Kliininen potilaskoe varmensi osaamista Sairaanhoitajan lääkkeenmäärääminen -koulutuksessa

Artikkelissa kuvataan Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämiskoulutuksen opiskelijoiden osaamista anamneesin ottamisessa eli esitietojen keräämisessä haastattelemalla. Lisäksi kuvataan potilaan kliinisen tutkimisen osaamista opintojen loppuvaiheessa suoritetussa kliinisessä potilaskokeessa. Opiskelijat osasivat hyvin haastatella potilaita ja suunnata keskustelun oleellisiin asioihin. Potilaan konkreettinen tutkiminen suuntautui potilaan tärkeimpään oireeseen ja jäi siksi osittain puutteelliseksi. Hyvän anamneesin ja suunnatun tutkimisen tuloksena opiskelijat päätyivät kuitenkin tarkoituksenmukaiseen oirekuvaan ja perusteltuun hoitoon. Kaikki opiskelijat suorittivat kokeen hyväksytysti.

Oulun seudun ammattikorkeakoulun (Oamk) Sairaanhoitajan lääkkeenmäärääminen -koulutuksen tavoitteena oli tuottaa sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisessä tarvittava osaaminen. Koulutus järjestettiin erikoistumisopintoina (45 op) ja sen opetussuunnitelma perustui sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutuksen suomalaisen korkeakouluverkoston (2010) laatimiin yhteisiin perusteisiin.

Kliinisen potilaskokeen toteuttaminen, tutkimusaineiston kerääminen ja analysointi

Kliiniseen potilaskokeeseen osallistuivat lääkkeenmääräämiskoulutuksessa olevat opiskelijat (n=14), joiden osaamista arvioitiin lääkkeitä määräävän sairaanhoitajan roolissa. Potilaiden rooleissa olivat sairaanhoitajan tutkintoa suorittavat aikuisopiskelijat. Osaamista arvioivat ennaltalaadittujen kriteerin perusteella (taulukko 1) kaksi hoitotyön opettajaa (TtT) ja yksi lääkärikouluttaja (LT). Kokeen suorittajat reflektoivat omaa osaamistaan heti suorituksen jälkeen ja vertaisarvioijina toimivat toiset samana päivänä potilaskokeeseen osallistuvat lääkkeenmääräämiskoulutuksessa olleet opiskelijat. Potilasrooleissa olleet opiskelijat antoivat palautetta potilaan näkökulmasta.

Rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämä osaaminen osoitettiin valtakunnallisessa kirjallisessa kokeessa ja työelämässä tapahtuvassa näytössä Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta (1089/2010). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20101089. Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutuksen yhteisissä perusteissa (2010, julkaisematon lähde) suositellaan kliinisen tutkimisen, päätöksenteon ja hoitotyön toteuttamisen osaamisen varmentamista, edellä mainittujen näyttöjen lisäksi, kliinisellä potilaskokeella Ahuja, J. 2009. How to develop and run an OSCE (Objective Structured Clinical Examination). Practice Nurse 37(5), 47–52.. Se on toimiva arviointimenetelmä todellisissa potilastilanteissa tapahtuvan opiskelija-arvioinnin lisäksi, siihen liittyvistä heikkouksista huolimatta Cohen, R. 2001. Assessing professional behaviour and medical error. Medical Teacher 23, 145–51. Tuominen, O. 2003. Hamlet lääketieteen palveluksessa. Duodecim 19(23), 2275–9. Tuominen, O. 2003. Hamlet lääketieteen palveluksessa. Duodecim 19(23), 2275–9..

Lääkkeenmääräämiskoulutuksen alkaessa opiskelijoilla oli kulunut perustutkinnon suorittamisesta keskimäärin 17 vuotta. Heidän peruskoulutuksensa aikana potilaan kliinisen tutkimisen opettaminen ei siis ole ollut yhtä systemaattista kuin nykyään ammattikorkeakoulussa. Toisaalta heillä oli runsaasti työelämästä hankittua kokemusta, osaamista ja myös lisä- ja täydennyskoulutusta, joissa myös opetetaan potilaan tutkimista. 

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutuksessa olleiden opiskelijoiden (n=14) anamneesin ottamisen ja kliinisen tutkimisen osaamista opintojen loppuvaiheessa suoritetussa kliinisessä potilaskokeessa.

Tutkimusongelmat:

• Kuinka suuri osa kliiniseen potilaskokeeseen edeltävästi laadituista anamneesin ottamisen arviointikriteereistä toteutui opiskelijan kysymänä tai sanomana?

• Kuinka suuri osa kliiniseen  potilaskokeeseen edeltävästi laadituista potilaan kliinisen tutkimisen arviointikriteereistä toteutui opiskelijan tekemänä?

Kliininen potilaskoe toteutettiin koulun laboraatioluokassa, johon oli simuloitu hoitajan vastaanottotila asiaankuuluvine välineineen. Jokainen opiskelija otti vastaan peräkkäin kolme potilasta, joista kaksi oli siltä tehtäväalueelta, jossa tulee lääkkeitä määräämään ja yksi satunnaisesti valittu potilastapaus. Potilastapaukset olivat Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen lääkkeenmääräämisestä (1088/2010) liitteessä yksi mainittuja tautitiloja. Jokainen potilaan vastaanottotilanne kesti 20 minuuttia. Koetta suorittava opiskelija sai potilastietojärjestelmän ajanvaraustekstin, johon hän sai tutustua 2 minuuttia ennen potilaan vastaanotolle kutsumista. Ajanvaraustekstisssä luki esimerkiksi ”38-vuotias perusterve nainen tulee virtsateiden kirvelyn ja alamahakipujen vuoksi ja hänellä on ajoittaista lievää selkäkipua.”

Tutkimusaineistona olivat kliinisen potilaskokeen arviointilomakkeet (n=126), jotka täytettiin tentin aikana havainnoiden. Lomakkeiden arviointikriteerit muodostettiin soveltaen Käypä hoito -suosituksia ja täydentävää ammattikirjallisuutta. Arviointilomakkeen avulla arvioitiin seuraavia osaamisalueita: vuorovaikutus ja asiakaslähtöisyys, turvallisuus ja laillisuus, anamneesin otto, potilaan kliinisen tutkimisen taidot, näyttöön perustuva päätöksenteko, potilaan ohjaus, jatkohoito ja seuranta, vastaanottotilanteen lopetus ja toiminnan eettisyys.

Tässä artikkelissa raportoidaan lomakkeiden kahden osa-alueen (anamneesin ottaminen ja potilaan kliinisen tutkimisen taidot) tulokset. Esimerkki virtsatieinfektiopotilaan arviointilomakkeen anamneesin ottamisesta ja kliinisen tutkimisen arviointikriteereistä taulukossa 1.

Aineisto analysoitiin laskemalla prosenttiosuudet siitä, kuinka suuri osa kliiniseen kokeeseen laadituista arviointikriteereistä toteutui opiskelijan kysymänä tai sanomana anamneesin ottovaiheessa ja opiskelijan tekemänä potilaan kliinisessä tutkimisessa. 

TAULUKKO 1. Esimerkki arviointilomakkeesta (osa): naispotilaan komplisoitumaton virtsatieinfektio

Tulokset

Anamneesin ottamisen osalta opiskelijakohtaisen kolmen tapauksen arviointikriteerien toteutumisen keskiarvo oli 62 % ja se vaihteli välillä 47-76 %. Potilastapauskohtaisesti anamneesin ottaminen onnistui parhaiten virtsatieinfektiopotilaiden kohdalla, jossa toteutui 85 % kriteereistä.

Selkäpotilaiden anamneesin ottaminen onnistui hyvin (3 eri tapausta). Kaikissa potilastapauksissa kriteereistä toteutui yli 70 %. Huonoiten onnistui depressiopotilaan ja migreenipotilaan anamneesin ottaminen, joissa toteutui alle 50 % kriteereistä.

Potilaan kliinisessä tutkimisessa opiskelijakohtainen kolmen tapauksen arviointikriteerien toteutumisen keskiarvo oli 50 % ja se vaihteli 32–77 % välillä. Potilastapauskohtaisesti verenpainepotilaan Emconcor® reseptin uusinta, käsi-ihottumapotilaan ja virusflunssaa sairastavan potilaan kliinisen tutkimisen arviointikriteerit toteutuivat parhaiten (yli 70 %). Virtsatieinfektiopotilaan tutkimisen kriteerit toteutuivat huonoiten (17 %). 

Pohdinta

Opiskelijat osasivat hyvin haastatella potilaita ja suunnata keskustelun oleellisiin asioihin. Potilaan konkreettinen käytännön tutkiminen suuntautui potilaan tärkeimpään oireeseen ja jäi siksi osittain puutteelliseksi. Hyvän anamneesin ja suunnatun tutkimisen tuloksena opiskelijat päätyivät tarkoituksenmukaiseen oirekuvaan ja perusteltuun hoitoon. Tämän mahdollisti opiskelijoiden reilun puolentoistavuosikymmenen kliinisen työn kasvattama kokemus. Vaikka tavalliset taudit ovat yleisimpiä, ongelmaksi nousee osin puutteellisessa tutkimisessa erotusdiagnostisten vaihtoehtojen riittävän laaja pohtiminen, jos kyseessä sattuisikin olemaan jokin epätavallinen tauti. 

Esimerkiksi virtsatieinfektiotapauksissa anamneesin ottaminen onnistui hyvin, mutta potilaan tutkiminen jäi puutteelliseksi. Lääkäri voi määrätä potilaalle Käypä hoito -suosituksen mukaan lääkkeen anameesin perusteella tarvittaessa puhelimitse. Sairaanhoitaja ei kuitenkaan voi määrätä lääkettä näkemättä ja tutkimatta potilasta Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20101088 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta (433/2010). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20100433.

Aineiston pienuuden ja potilastapausten erilaisuuden takia tuloksiin tulee suhtautua kriittisesti. Potilaiden kliinistä tutkimista harjoiteltiin ja sen osaamista arvioitiin myös työelämässä, jossa varsinainen koulutusasetuksessa mainittu osaamisen näyttö annettiin. Tuloksia tukeekin opiskelijoiden ja työelämän lääkäriohjaajien antama palaute kliinisen tutkimisen osaamisesta:

”Opiskelijat toivoivat kliinisen tutkimisen harjoittelua lisää ja harjoittelua ohjanneiden lääkäreiden mielestä opiskelijat tarvitsivat eniten ohjausta kliinisen tutkimisen opettelemisessa, löydösten ja oireiden kirjaamisessa sekä diagnoosin teon tarkentamisessa.” Niemelä, E.I. & Alahuhta, M. 2012. Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutus. Sairaanhoitaja 24, 59–61.

Arviointilomakkeet olivat ensimmäistä kertaa käytössä, joten niiden sisältöjä tulee arvioida kriittisesti ja kehittää edelleen. Anamneesin oton arvioinneista 60 % oli sellaisia, joissa kaksi tai kaikki havainnoijat arvioivat samalla tavalla. Kliinisen tutkimisen arvioinneissa vastaava luku oli 88 %. Havainnoijien yksimielisyyttä voidaan pitää hyvänä Polit, D.F. & Hungler B.P. 1997. Nursing Research. Principles and Methods. Philadelphia: JB Lippincott Company. 

Havainnointitutkimuksen ja koulutuspalautteen perusteella systemaattista potilaan tilan tutkimista ja sen harjoittelua pitää opetuksessa edelleen tehostaa. Vaikka edelleenkin vain lääkäri voi päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta, hoitaja on vastuussa omasta toiminnastaan lääkehoitoa aloittaessaan ja jatkaessaan Mäntyranta, T., Nenonen, M. & Koski, J. 2011. Terveyskeskukset pohtimaan hoitajareseptin käyttöönottoa. Suomen Lääkärilehti 49, 3778–81.. 

Lähteet

Uusimmat artikkelit