Oulun ammattikorkeakoulu
ePooki 32/2019

Hoitotyön haasteet elvytyskieltopäätöksen jälkeen

Metatiedot

Nimeke: Hoitotyön haasteet elvytyskieltopäätöksen jälkeen

Tekijä: Karvonen Mari; Riihijärvi Heli-Elina; Maaninen Petra; Pinola Satu; Myllykangas Kirsi

Aihe, asiasanat: elvytys, etiikka, hoitoetiikka, hoitopäätökset, kiellot

Tiivistelmä: Terveydenhuollossa käytetään potilaiden kohdalla erilaisia hoitolinjauksia. Yksi tällaisista linjauksista on elvytyskielto, joka laaditaan joko lääkärin toimesta tai potilaan omasta toiveesta. Elvytyskielto on silloin aiheellinen, kun potilaan sairaus on edennyt siihen tilaan, että painelupuhalluselvytyksestä olisi todennäköisesti enemmän haittaa kuin hyötyä.

Opinnäytetyönä tehdystä kirjallisuuskatsauksen tuloksista selvisi, että elvytyskielto eli DNR-päätös aiheuttaa eettisiä haasteita potilaan hoitotyössä. Hoitajien ja lääkäreiden asenteissa ja toimintatavoissa havaittiin eroja, kun hoidettavaksi tuli DNR-päätöksen omaava potilas. Jopa niinkin kärjistettyjä tilanteita oli havaittu, että lääkäri kieltäytyi puhumasta potilaan kanssa elvytyksestä kokiessaan sen itselleen epämukavaksi. Kävi myös ilmi, että DNR-potilaiden hoito rajoittui lähinnä fyysisten tarpeiden täyttämiseen ja hoitamiseen. Henkistä puolta ei niinkään huomioitu. Tutkimuksista kävi ilmi, että hoitohenkilökunta kaipaisi lisää koulutusta, tiedottamista ja tutkittua tietoa kuolevan potilaan hoidosta. Hoitotyön eettisistä haasteista ja DNR-päätöksestä puhuttaessa suurimmat haasteet liittyivät tiedottamiseen ja päätöksentekoon.

Nykyään hoitotyö on näyttöön perustuvaa toimintaa ja jotta DNR-päätöksen omaavan potilaan hoito voisi olla laadukkaampaa, täytyisi aihetta tutkia enemmän.

Julkaisija: Oulun ammattikorkeakoulu, Oamk

Aikamääre: Julkaistu 2019-05-29

Pysyvä osoite: http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2019050213915

Kieli: suomi

Suhde: http://urn.fi/URN:ISSN:1798-2022, ePooki - Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut

Oikeudet: CC BY-NC-ND 4.0

Näin viittaat tähän julkaisuun

Karvonen, M., Riihijärvi, H-E., Maaninen, P., Pinola, S. & Myllykangas, K. 2019. Hoitotyön haasteet elvytyskieltopäätöksen jälkeen. ePooki. Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut 32. Hakupäivä 19.6.2019. http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2019050213915.

Terveydenhuollossa käytetään potilaiden kohdalla erilaisia hoitolinjauksia. Yksi tällaisista linjauksista on elvytyskielto eli DNR-päätös, joka laaditaan joko lääkärin toimesta tai potilaan omasta toiveesta. DNR-päätös on lääketieteellisin perustein annettava potilaan hoitoon liittyvä päätös, joka tehdään siinä vaiheessa, kun potilaan tila ei todennäköisesti palautuisi entiselleen elvytyksen jälkeen hänen perussairautensa vaikeudesta johtuen. Lehto, J. 2015. Hoitolinjaukset. Teoksessa T. Saarto, J. Hänninen, R. Antikainen & A. Vainio (toim.) Palliatiivinen hoito. 3. uud. p. Helsinki: Duodecim.

Kuva: Shutterstock

KUVA: Photographee.eu/Shutterstock.com

Hoitotyössä etiikka ohjaa hoitajan työtä. Perustana hoitotyön etiikalle ovat sairauden parantaminen, kärsimyksen lievittäminen ja ihmisarvoisen kuoleman mahdollistaminen. Samalla kun etiikka antaa ohjeistusta ja oikeaa suuntaa hoitotyölle, asettaa se myös haasteita hoitotyön toteuttamiselle. Etiikalla on suuri rooli DNR-potilaan hoidon joka vaiheessa: päätöksenteosta hoidon viimeisin hetkiin saakka. Sairaanhoitajat. 2014. Sairaanhoitajien eettiset ohjeet. Hakupäivä 23.11.2018. https://sairaanhoitajat.fi/jasenpalvelut/ammatillinen-kehittyminen/sairaanhoitajan-eettiset-ohjeet/

DNR-päätös tarkoittaa elvytyksestä kieltäytymistä

Elvytyskieltopäätöksellä tarkoitetaan pidättäytymistä kardiopulmonaalisesta elvytyksestä. DNR-päätös tulee englannin kielen sanoista Do Not Resuscitate eli suomennettuna älkää elvyttäkö. Lääketieteellisen määritelmän mukaan tällöin ei suoriteta toimenpiteitä sydämen tai hengityksen uudelleen käynnistämiseksi. Elvytyskieltopäätöksen tekee yleensä lääkäri yhdessä potilaan kanssa, vaikkakin elvytyskieltopäätös voidaan toisinaan tehdä kuulematta potilasta. Esimerkiksi tilanteissa, joissa potilas ei ole enää tietoinen omasta elämästään ja kardiopulmonaalinen elvytys olisi vain väistämättömän kuoleman lykkäämistä. Lääketieteellistä rajausta käytetään potilaan kokonaistilanteen ollessa jo niin huono, että hoidoilla ei voida parantaa hänen sairauksiaan ja hoidot pitkittävät potilaan kärsimystä. Tässä vaiheessa potilaan perussairaudet ovat jo niin vaikeita, ettei niiden etenemistä voida estää. Päätös kirjataan potilaan tietoihin. Olver, I. & Eliott, J. A. 2007. The perceptions of do-not-resuscitate policies of dying patients with cancer. Psycho-Oncology 17, 347–353. 

Tutkimuksen tarkoitus ja menetelmä

Opinnäytetyönä tehdyn kuvailevan kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli koota tietoa potilaan hoitotyön erilaisista eettisistä haasteista DNR-päätöksen jälkeen. Ensisijaisena tavoitteena oli tuoda tietoutta hoitotyön ammattilaisille, jotka työskentelevät DNR-päätöksen tehneiden potilaiden parissa. Karvonen, M., Maaninen., P. & Riihijärvi, H. 2018. Eettiset haasteet hoitotyössä DNR-päätöksen jälkeen. Oulun ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. Hakupäivä 15.4.2019. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018120119411

Kirjallisuuskatsauksen tutkimuskysymys oli:

Tutkimusaineisto kerättiin syksyllä 2018 kansainvälisistä tieteellisistä tietokannoista ja kotimaisista tieteellisistä julkaisuista. Tutkimuksia valikoitui opinnäytetyöhön 6 kappaletta, joista yksi oli kotimainen ja viisi kansainvälisiä. Tutkimukset olivat vuosilta 1993−2018. Karvonen, M., Maaninen., P. & Riihijärvi, H. 2018. Eettiset haasteet hoitotyössä DNR-päätöksen jälkeen. Oulun ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. Hakupäivä 15.4.2019. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018120119411

Elämän loppuvaiheeseen liittyvät tunteet jäävät usein huomiotta

DNR-päätöksen saaneiden potilaiden hoito keskittyy usein fyysisten oireiden hoitamiseen ja emotionaalisen hoidon tarve jää usein vähemmälle huomiolle. Ilmiön on todettu näkyvän myös lääkäreiden ja hoitajien asenteissa. Osa kertoo tiedostavansa sen ja kokevansa siitä huonoa omatuntoa. Kuitenkin pelkkien fyysisten tarpeiden täyttämistä selitetään usein tila- ja resurssipulalla. Ajalliset, tilalliset ja toiminnallisten rakenteiden puutteet heikentävät huomattavasti kuolevan potilaan hoitoa. Sarivaara, S., Lämsä, R. & Seppälä, U. 2018. Kuolema vuodeosastolla – kuolevan potilaan hyvän hoidon edellytykset. Gerontologia 32 (1), 4–20. https://doi.org/10.23989/gerontologia.67817

Sekä Sulmasy ym. Sulmasy , D.P., Dwyer, M. & Marx, E. 1996. Do the ward notes reflect the quality of end-of-life care? Journal of Medical Ethics 22 (6), 344–348. että Moffat ym. Moffat, S., Skinner, J. & Fritz, Z. 2016. Does resuscitation status affect decision making in a deteriorating patient? Results from a randomized vignette study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 22 (6), 921—297. toteavat DNR-päätöksen vaikuttavan myös siihen, kuinka radikaalisti fyysisiä oireita hoidetaan. DNR-päätöksen saaneiden potilaiden seurantaa lisätään harvemmin ja uusien hoitojen aloittamista vältetään. Kuitenkin elvytyskieltopotilaan mukavuustilaan panostetaan. DNR-päätös ja sen merkitys voidaan myös ymmärtää väärin – joissain tilanteissa hoitajat haluaisivat aloittaa ventiloinnin tai elvytyksen potilaan DNR-päätöksestä huolimatta. Sairaanhoitaja voi vaikuttaa usein potilaiden saaman hoidon intensiteettiin, mutta hoitajan näkökulmaa myös laiminlyödään usein. Sulmasy , D.P., Dwyer, M. & Marx, E. 1996. Do the ward notes reflect the quality of end-of-life care? Journal of Medical Ethics 22 (6), 344–348. Moffat, S., Skinner, J. & Fritz, Z. 2016. Does resuscitation status affect decision making in a deteriorating patient? Results from a randomized vignette study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 22 (6), 921—297.

Tutkimusten perusteella potilaan kivunlievitystä ja sedaatiota toteutetaan hyvin, mutta muut hoidot DNR-potilaan kohdalla jäävät usein vähemmäksi ja henkistä puolta hoidettiin vähiten Sulmasy , D.P., Dwyer, M. & Marx, E. 1996. Do the ward notes reflect the quality of end-of-life care? Journal of Medical Ethics 22 (6), 344–348. Moffat, S., Skinner, J. & Fritz, Z. 2016. Does resuscitation status affect decision making in a deteriorating patient? Results from a randomized vignette study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 22 (6), 921—297.. Vain joka kolmannen potilaan kohdalla oli määritelty DNR-päätöksen tarkoittavan myös sitä, että potilaan intubaatiosta ja ulkoisesta hengityksen tukemisesta tulee pidättäytyä ja vain 1/19 potilaan kirjauksissa oli tarkka kopio toimintaohjeista Sulmasy , D.P., Dwyer, M. & Marx, E. 1996. Do the ward notes reflect the quality of end-of-life care? Journal of Medical Ethics 22 (6), 344–348..

DNR-päätös aiheuttaa paljon eettisiä kysymyksiä. Vallalla olevan näkökulman mukaan potilaalla on oikeus saada informaatiota häntä koskevista päätöksistä, mutta toisaalta potilasta ei haluta vahingoittaa tiedolla. Löfmark, R. & Nilstun, T. 1997. Do-not-resuscitate orders – should the patient be informed? Journal of Internal Medicine 241, 241—425. Löfmark, R. & Nilstun, T. 1998. Informing patients and relatives about do-not-resuscitate decisions. Attitudes of cardiologists and nurses in Sweden. Journal of Internal Medicine 243, 191–195. Asiasta keskustelu potilaan ja omaisten kanssa koetaan epämiellyttäväksi ja yksilöllisyyden huomioiminen hoidossa on usein hankalaa Löfmark, R. & Nilstun, T. 1997. Do-not-resuscitate orders – should the patient be informed? Journal of Internal Medicine 241, 241—425.. Isona syynä tiedonannon välttämiseen koetaan se, ettei potilaalle haluta luoda tuskaa ja ahdistusta kertomalla DNR-päätöksestä. Potilailta kysyttäessä mielipiteet usein jakautuivat. Osa potilaista keskusteli luontevasti kuolemasta ja elvyttämättä jättämisestä, osalle asiasta keskusteleminen oli vaikeaa. Löfmark, R. & Nilstun, T. 1997. Do-not-resuscitate orders – should the patient be informed? Journal of Internal Medicine 241, 241—425. Löfmark, R. & Nilstun, T. 1998. Informing patients and relatives about do-not-resuscitate decisions. Attitudes of cardiologists and nurses in Sweden. Journal of Internal Medicine 243, 191–195.

Tarvitaan vahvempaa osaamista ja lisää näyttöä toiminnan tueksi

Tutkimusaineiston perusteella voidaan todeta, että suurimmat haasteet DNR-päätöksen jälkeisessä hoitotyössä liittyvät päätöksentekoon, tiedottamiseen ja kirjaamiseen. Tieto elvytystä koskevista päätöksistä ei kulje riittävän hyvin potilasta hoitavien henkilöiden välillä Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). 2004. Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset terveydenhuollossa. ETENE-julkaisuja 4. 2. korj. p. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Hakupäivä 15.4.2019. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504227095.

Hoitohenkilökunta kaipaisi lisää koulutusta kuolevan potilaan kanssa kommunikointiin, kuuntelemiseen, läsnäoloon ja potilaan elämän viimeisten hetkien henkiseen tukemiseen. Potilaat ja heidän omaisensa osallistetaan keskusteluun elvyttämättä jättämispäätöksistä liian harvoin Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). 2004. Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset terveydenhuollossa. ETENE-julkaisuja 4. 2. korj. p. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Hakupäivä 15.4.2019. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504227095. Ihmisarvon ja potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumisen näkökulmista tulisi elämän loppuvaiheen hoidon resursseja, saatavuutta ja koulutusta parantaa Suomessa Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). 2017. ETENEn kannanotto eutanasiaan. Sosiaali- ja terveysministeriö, STM105:00/2014. Hakupäivä 15.4.2019. https://etene.fi/documents/1429646/4360417/KANNANOTTO_eutanasia_26.9.2017f.pdf/a23dcc78-3788-4140-b363-3a7b99527ad8/KANNANOTTO_eutanasia_26.9.2017f.pdf.pdf

Lähteet

    Kommentit

    blog comments powered by Disqus