Oulun ammattikorkeakoulu
ePooki 12/2019

Oppimateriaali harjoituksineen opioidien aiheuttaman lääkeriippuvuuden varhaisesta tunnistamisesta ja puuttumisesta sosiaali- ja terveysalalla

Metatiedot

Nimeke: Oppimateriaali harjoituksineen opioidien aiheuttaman lääkeriippuvuuden varhaisesta tunnistamisesta ja puuttumisesta sosiaali- ja terveysalalla

Tekijä: Tiihonen Henna; Ollila Jutta; Honkanen Hilkka; Suua Pirkko

Aihe, asiasanat: ennaltaehkäisy, hoitoonohjaus, kivunhoito, lääkeriippuvuus, lääkkeet, opiaatit, opioidit, puheeksiotto, tunnistaminen, varhainen puuttuminen, väärinkäyttö

Tiivistelmä: Oppimateriaalin tavoitteena on parantaa hoitotyön opiskelijoiden valmiuksia tunnistaa ja puuttua opioidikipulääkkeiden väärinkäyttöön ja niiden aiheuttamaan riippuvuuteen käytännön työelämässä. Materiaali käsittelee aihetta lähinnä terveydenhoitajan ja sairaanhoitajan näkökulmasta, mutta siitä voivat hyötyä myös muut sosiaali- ja terveysalalla opiskelevat tai siellä jo työskentelevät alan ammattilaiset.

Oppimateriaali sisältää aiheeseen liittyvää teoriatietoa sekä erilaisia oppimistehtäviä. Teorian rinnalla kulkee loogisesti etenevä tarina, jonka tarkoituksena on konkretisoida teoriaa. Tarinan yhteydessä on erilaisia pohdintatehtäviä, jotka helpottavat tiedon soveltamista käytäntöön ja siten syventävät oppimista. Oppimateriaalin lopussa on lisäksi kuusi erilaista case-tehtävää, joiden tarkoituksena on herätellä opiskelijoita siihen, kuinka erilaisissa tilanteissa ja toimintaympäristöissä lääkeriippuvuutta voi ilmetä.

Oppimateriaalia harjoituksineen voidaan hyödyntää itsenäisessä opiskelussa, pari- ja ryhmätyöskentelyssä sekä opettajalähtöisillä harjoitustunneilla.

Julkaisija: Oulun ammattikorkeakoulu, Oamk

Aikamääre: Julkaistu 2019-03-15

Pysyvä osoite: http://urn.fi/urn:isbn:978-951-597-171-5

Kieli: suomi

ISBN: 978-951-597-171-5

Suhde: http://urn.fi/URN:ISSN:1798-2022, ePooki - Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut

Oikeudet: CC BY-NC-ND 4.0

Näin viittaat tähän julkaisuun

Tiihonen, H., Ollila, J., Honkanen, H. & Suua, P. 2019. Oppimateriaali harjoituksineen opioidien aiheuttaman lääkeriippuvuuden varhaisesta tunnistamisesta ja puuttumisesta sosiaali- ja terveysalalla. ePooki. Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut 12. Hakupäivä 23.5.2019. http://urn.fi/urn:isbn:978-951-597-171-5.

Oppimateriaalin tarkoituksena on parantaa tulevien sosiaali- ja terveysalalla työskentelevien ammattilaisten valmiuksia tunnistaa ja puuttua työikäisten vahvojen kipulääkkeiden väärinkäyttöön ja niiden aiheuttamaan riippuvuuteen. Oppimateriaali koostuu aiheeseen liittyvästä teoriatiedosta sekä erilaisista pohdinta- ja harjoitustehtävistä.

Kuva: Shutterstock

KUVA: Gajus / Shutterstock.com

Lukijalle

Oppimateriaali on suunniteltu siten, että se soveltuu paitsi itseopiskeluun, myös pareittain pohdittavaksi tai ryhmätyöskentelyyn. Oppimateriaali on jaoteltu viiteen suurempaan asiakokonaisuuteen, jotka on edelleen jäsennelty omiksi alaotsikoikseen. Jaottelun tarkoituksena on, että opiskelija voi edetä opiskelussa omaan tahtiinsa oman kiinnostuksensa mukaisesti. Halutessaan opiskelija voi ohittaa tutulta vaikuttavat asiat ja syventää tietämystään tarpeidensa mukaisesti. Oppimista tehostamaan on teoriatiedon rinnalle luotu kuvitteellisen henkilön Matin tarina, joka etenee koko oppimisprosessin ajan. Lopussa olevat case-tehtävät on suunniteltu opettajalähtöiseen opetukseen harjoitustunneilla käytettäväksi, mutta ne soveltuvat myös yksilö-, pari- tai ryhmätyöskentelyyn. Tarinassa ja tehtävissä esiintyvät henkilöt ovat kuvitteellisia, keksittyjä hahmoja. Tilanteet voisivat kuitenkin esiintyä suoraan myös tosielämässä.

Matin tarina alkaa:

Matti on 39-vuotias rakennusalan työmaapäällikkö. Matille työnteko on elämän tärkeimpiä asioita, ja hän panostaakin kovasti yrityksen menestykseen. Matti on hiljattain eronnut pitkästä suhteesta. Avioliiton aikana syntynyt tyttö, Maria, on 18-vuotias ja vastikään muuttanut omilleen. Tyttäreen Matilla on läheiset välit.

Matilla on todettu vuosia sitten selässä välilevyn pullistuma, jota hoidetaan konservatiivisella hoidolla. Lääkärin mukaan leikkaus ei ole vielä tarpeen. Hoitoa toteutetaan fysioterapian ja kipulääkityksen turvin. Kipulääkkeenä Matilla on tällä hetkellä käytössä kodeiini (Panacod®) ja tulehduskipulääke (Voltaren Retard®). Selän vuoksi Matti on usein pitkillä sairauslomilla.

1 Opioidit kivunhoidossa

1.1 Mitä opiaatit ovat?

Opiaatit ovat oopiumunikon kuivatusta maitiaisnesteestä eli oopiumista peräisin olevia ja synteettisesti valmistettuja aineita. Oopiumi sisältää noin kaksikymmentä vaikuttavaa alkaloidia, joista tärkeimmät ovat oopiumi, kodeiini ja morfiini. Morfiinista voidaan valmistaa heroiinia kemiallisen prosessin avulla. Synteettisesti valmistettuja opiaatteja ovat muun muassa metadoni, oksikodoni, buprenorfiini ja fentanyyli. Dahl, P. & Hirschovits, T. 2005. Tästä on kyse - Tietoa päihteistä. 4. uud. p. Helsinki: YAD Youth Against Drugs ry. Holopainen, A., Fabritius, C. & Salaspuro, M. 2003. Opiaattiriippuvuus. Teoksessa M. Salaspuro, K. Kiianmaa & K. Seppä (toim.) Päihdelääketiede. 2. uud. p. Helsinki: Duodecim, 468–482. Opiaatista käytetään yleisesti myös termiä "opioidi" Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uud. p. Kuopio: Medicina, 359–378.. Opioidit ovat voimakkaimpia käytössä olevia kipulääkkeitä.

Miten opioidit eroavat muista kipulääkkeistä?

Kipulääkkeet jaetaan perinteisesti euforisoiviin analgeetteihin eli opioideihin ja anti-inflammatorisiin analgeetteihin eli tulehduskipulääkkeisiin. Lisäksi kivun lievitykseen on olemassa esimerkiksi parasetamoli sekä tiettyjä psyykenlääkkeitä. Nurminen, M-L. 2011. Lääkehoito. 10. uud. p. Helsinki: WSOYpro. Kipulääkkeiden jako tulehduskipulääkkeisiin ja opioideihin määräytyy sen mukaan, mikä on niiden vaikutuskohta kipujärjestelmässä: Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat ääreiskudoksissa, kun taas opioidien vaikutus tapahtuu pääosin keskushermoston kautta. Tulehduskipulääkkeet estävät tulehdusoireita ja kipua välittävien prostaglandiinien muodostumista ääreiskudoksissa. Opioidit puolestaan sitoutuvat aivoissa ja selkäytimessä oleviin opioidireseptoreihin, jolloin kipuviestien syntyminen estyy, eivätkä kipua välittävät hermoimpulssit pääse kulkeutumaan keskushermostoon. Opioideilla on siis sekä huumaava eli euforisoiva että kipua lievittävä eli analgeettinen vaikutus, mutta ei tulehdusta estävää vaikutusta kuten tulehduskipulääkkeillä. Nurminen, M-L. 2011. Lääkehoito. 10. uud. p. Helsinki: WSOYpro. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro. Kalso, E. 2014. Keskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 514.

Tiesitkö?

  • Opioidit lievittävät kipua ja vähentävät ahdistuneisuuden ja tuskaisuuden tunnetta. Lisäksi ne tuottavat voimakasta mielihyvää, euforiaa. Nurminen, M-L. 2011. Lääkehoito. 10. uud. p. Helsinki: WSOYpro. Opioidit lievittävät siis paitsi fyysistä kiputuntemusta, myös siihen liittyvää emotionaalista kärsimystä. Euforian kehittymiseen liittyvät sekä lääkeainepitoisuus että elämäntilanne. Mitä nopeammin lääkeaineen pitoisuus aivoissa suurenee, sitä voimakkaampi on myös kokemus euforiasta. Ahdistuneella henkilöllä euforia voi olla voimakas, kun taas kroonisesta kivusta kärsivä harvoin kokee euforiaa vaikka kipu lievittyisikin. Kalso, E. 2014. Opioidien vaikutukset. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.). Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 522–525.

  • Opioideja käytetään voimakkaissa kiputiloissa, niin akuutin kuin pitkäaikaisenkin kivun lievitykseen vammojen, leikkausten ja syövästä aiheutuvien kipujen hoitoon Kalso, E. 2014. Opioidien kliiniset käyttöalueet. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4. uud. p. Helsinki: Duodecim, 528–530..
  • Lääkkeistä on olemassa erilaisia lääkemuotoja: Niitä voidaan annostella muun muassa suun kautta nieltävinä tabletteina, kielenalus- ja imeskelytabletteina, nenäsuihkeina, iholle laitettavina laastareina, kipupumppuna tai spinaalisesti suoraan aivo-selkäydinnesteeseen ja epiduraalitilaan. Suun kautta lääkkeet annetaan heti kun mahdollista. Annostelussa tärkeää on säännöllisyys ja se, että ne säännöstellään kivun voimakkuuden mukaan. 
  • Herkkyys opioideille vaihtelee eri henkilöiden välillä huomattavasti, minkä vuoksi annosmäärä on aina yksilöllinen. Kalso, E. 2014. Keskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 514. Kalso, E. 2014. Opioidiagonistit. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 530–534.
  • Opioidimyrkytyksissä ja liika-annossa käytetään naloksonia, joka on opioidireseptorien antagonisti. Naloksoni sitoutuu opioidireseptoreihin aktivoimatta reseptoria, jolloin se syrjäyttää opioidin vaikutuspaikaltaan ja kumoaa sen vaikutukset. Nurminen, M-L. 2011. Lääkehoito. 10. uud. p. Helsinki: WSOYpro.

1.1.1 Opioidien luokittelu

Opioidit voidaan luokitella kemiallisen rakenteen, reseptoreiden toiminnallisten vaikutusten tai kipua lievittävän tehon mukaan. WHO:n mukaan opioidit luokitellaan heikkoihin, keskivahvoihin ja vahvoihin niiden analgeettisen tehon perusteella. Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uud. p. Kuopio: Medicina, 359–378. Kalso, E. 2014. Opioidiagonistit. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 530–534.

Mitä ovat heikot opioidit?

Huume on yleiskäsite, jolla tarkoitetaan sekä huumausaineita että keskushermostoon vaikuttavia lääkeaineita, joita voidaan väärinkäyttää päihtymistarkoituksessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2017. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2016. Tilastoraportti 36. Hakupäivä 21.5.2018. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/135474/Tr36_17.pdf?sequence=4&isAllowed=y. Heikosti ja keskivahvasti riippuvuutta aiheuttavat opioidit luetaan PKV-lääkkeisiin eli pääasiassa keskushermostoon vaikuttaviin. Heikkoja opioideja ovat kodeiini ja tramadoli ja keskivahva buprenorfiini. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro.

Kodeiini on aihiolääke, josta metaboloituu elimistössä noin 10 prosenttia kipua lievittäväksi aineeksi, morfiiniksi. Hitaalla metaboloijalla kodeiinin kipua lievittävä vaikutus voi jäädä vähäiseksi, kun taas nopea metaboloija hyötyy lääkeaineesta enemmän. Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uud. p. Kuopio: Medicina, 359–378. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf Hidas metabolia osaltaan ehkäisee kodeiinin väärinkäyttöä. Kodeiinin teho lisääntyy tulehduskipulääkkeeseen tai parasetamoliin yhdistettynä, ja sitä onkin saatavilla yhdistelmävalmisteina, joissa on mukana joko ibuprofeenia tai parasetamolia. Kodeiinilla saadaan hyvä kivunlievitys lievissä kiputiloissa, mutta se on melko lyhytvaikutteinen. Kodeiinia käytetään kivun lisäksi kovan yskän lieventämiseen. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf

Tramadolissa yhdistyy masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi. Vaikutus perustuu noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoon, joten yhteiskäyttöä serotoniinia lisäävien lääkkeiden kanssa on vältettävä. Tramadoli on toimivampi pitkäaikaisen, esimerkiksi hermoperäisen, kuin akuutin kivun hoidossa. Tällöin se on toimivampi vaihtoehto kuin muut miedot opioidit. Tramadoli aiheuttaa morfiinia vähemmän riippuvuutta.

Buprenorfiini on ainoa keskivahva Suomessa käytössä oleva opioidi. Sillä on kattovaikutus, eli annosta suurentamalla vaikutusta pystytään lisäämään vain tiettyyn pisteeseen asti. Buprenorfiini sitoutuu opioidireseptoriin tiukasti, ja voi suurina annoksina estää muiden opioidien vaikutusta. Suurina annoksina buprenorfiini alkaa kumoamaan myös omaa vaikutustaan. Sitä on saatavana sekä kielenalustablettina, nestemäisenä että transdermaalisesti laastarina. Bubrenorfiinia käytetään yleisesti erilaisissa akuuteissa kiputiloissa sen lyhytvaikutteisuuden vuoksi, sekä opioidiriippuvuuden hoidossa. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro. Kalso, E. 2014. Opioidiagonistit. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 530–534. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf

Tiesitkö?

  • Heikkojenkin opioidien käyttöön liittyy riippuvuus- ja väärinkäyttöriski Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. 2017. Suomen lääketilasto Finnish statistics on medicines 2016. Helsinki: Erweko Oy. Hakupäivä 12.4.2018. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/135599/Suomen_l%C3%A4%C3%A4ketilasto_2016.PDF?sequence=3&isAllowed=y.
  • Markkinoille tulee koko ajan uusia lääkevalmisteita ja vanhoja poistuu. Ajantasaiset tiedot lääkkeistä voi tarkistaa Duodecimin Lääketietokannasta ja Fimean sivuilta. Inkinen, R., Volmanen, P. & Hakoinen, S. (toim.) 2016. Lääkkeet ja lääkehoidon turvallisuus. Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hakupäivä 16.11.2017. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-577-6
  • Vuonna 2009 Euroopan lääkevirasto EMEA:n suosituksen mukaan dekstropropoksifeeni vedettiin pois markkinoilta, sillä sen riskit, erityisesti yliannostukseen liittyvä kuolemanvaara, todettiin suuremmaksi kuin sen lääketieteellinen hyöty Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf.

Mitä ovat vahvat opioidit?

Vahvasti riippuvuutta aiheuttavat opioidit kuuluvat huumausaineisiin eli N-lääkkeisiin, joten niiden määräämiseen tarvitaan huumausaineresepti Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro.. Vahvoihin opioideihin kuuluvat morfiini, oksikodoni, metadoni, hydromorfoni ja fentanyyli Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf.

Morfiini on lääkeaine, johon muita opioideja tyypillisesti verrataan. Morfiinin vaikutus alkaa hitaasti, sillä se liukenee huonosti rasvaan ja läpäisee siten veriaivoesteen varsin hitaasti. Morfiinin biologinen hyötyosuus kerta-annoksena otettuna suun kautta on vain noin 15 prosenttia. Toistuvien annosten jälkeen hyötyosuus on suurempi, mutta vaihtelee suuresti yksilöiden välillä. Morfiinilla ei ole merkittäviä lääkeaineinteraktioita, mutta se voi aiheuttaa kaikkia opioideille tyypillisiä haittavaikutuksia. Kalso, E. 2014. Keskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 514. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf

Oksikodonia käytetään muun muassa leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa. Oksikodoni läpäisee veri-aivoesteen helposti, minkä vuoksi se altistaa riippuvuudelle. Suun kautta otettuna oksikodonin hyötyosuus on morfiinia parempi ja vähemmän vaihteleva. Morfiiniin verrattuna oksikodoni on siis hiukan tehokkaampi kipulääke ja sen vaikutus alkaa nopeammin. Puoliintumisaika on morfiinia pidempi. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro. Kalso, E. 2014. Opioidiagonistit. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 530–534. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf

Fentanyyli on lyhytvaikutteinen opioidi, mutta se on silti 75–100 kertaa voimakkaampi kuin morfiini, joten hengityslamaan liittyviä kuolemia voi tulla nopeasti Surakka, V-M. 2010. Fentanyyli. A-klinikkasäätiö. Hakupäivä 28.10.2017. https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/laakkeet/fentanyyli. Suun kautta otettuna fentanyyli häviää runsaan alkureitin metabolian vuoksi lähes kokonaan, minkä vuoksi sitä annostellaan iholle, suun ja nenän limakalvoille tai suoneen. Voimakkaat iholle asetettavat fentanyylilaastarit voivat olla vaarallisia niihin tottumattomille, joten niitä tulee käyttää vain henkilöillä, joiden sopiva opioidiannos on testattu muilla opioideilla. Fentanyylilaastarin avulla vaikuttava aine siirtyy iholta suoraan verenkiertoon, joten mitä lämpimämpi ihon lämpötila on, sitä nopeammin lääke imeytyy. Fentanyylia käytetään yleisesti anestesiassa ja voimakkaista, pitkäaikaisista kivuista kärsivillä henkilöillä. Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uud. p. Kuopio: Medicina, 359–378. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf

Hydromorfoni on morfiinin johdannainen, johon voi syntyä riippuvuus morfiinia helpommin. Suurempi riippuvuusriski liittyy siihen, että toisin kuin morfiini, hydromorfoni on rasvaliukoinen ja läpäisee siten veri-aivoesteen paremmin. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf Hydromorfonia käytetään keskivaikean ja vaikean kivun hoidossa, mikäli muut opioidit eivät tehoa tai aiheuttavat haittavaikutuksia. Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uud. p. Kuopio: Medicina, 359–378.

Metadoni vaikuttaa keskushermoston opioidireseptorin kautta sekä estämällä serotoniinin ja noradrenaliinin taikaisinottoa, jolloin kipua lievittävä vaikutus tehostuu. Metadonia käytetään sekä opioidikorvaushoidossa, että keskivaikeiden ja vaikeiden kiputilojen hoidossa. Se soveltuu pitkäaikaiseen annostukseen farmakokinetiikkansa vuoksi, ja se on muita opioideja tehokkaampi neuropaattisen kivun hoidossa. Metadoni imeytyy hyvin suun kautta, minkä vuoksi vaikutus on nopeaa. Se aiheuttaa morfiinin kaltaista hyvänolon tunnetta. Metadoni on ongelmallinen lääke pitkän eliminaatiopuoliaikansa ja useiden lääkeaineinteraktiomahdollisuuksiensa vuoksi. Se ei kuitenkaan aiheuta vieroitusoireita yhtä akuutisti kuin morfiini. Kalso, E. 2014. Opioidiagonistit. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 530–534. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf Surakka, V-M. 2010. Fentanyyli. A-klinikkasäätiö. Hakupäivä 28.10.2017. https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/laakkeet/fentanyyli

Pohdittavaksi:

  1. Mitkä opioidit luokitellaan PKV-lääkkeisiin ja mitkä N-lääkkeisiin? 
  2. Mihin opioidien luokittelu perustuu?
  3. Tutustu opioideihin Fimean tai Duodecimin Lääketietokannan sivustoilla ja etsi kustakin ryhmästä tällä hetkellä markkinoilla olevien lääkeaineiden kauppanimiä. Valitse jokaisesta ryhmästä ainakin yksi lääke ja tutustu pakkausselosteeseen.
    • Mitkä ovat lääkkeen käyttöaiheet?
    • Mitä annostuksesta ja antotavasta sanotaan?
    • Mitkä ovat yleisimpiä haittavaikutuksia?
    • Onko lääkkeillä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa?
    • Mitä varoituksia ja varotoimenpiteitä lääkkeen käyttöön liittyy?
    • Perehdy lääkkeen farmakokinetiikkaan.

1.1.2 Millaisia haittavaikutuksia opioideilla voi olla?

Opioidien tavallisimpia haittavaikutuksia ovat keskushermostoon, hengitykseen ja ruoansulatuskanavaan liittyvät haitat:

Tiesitkö?

  • Hengityslama johtuu opioidien vaikutuksesta heikentää aivojen hengityskeskuksen herkkyyttä hiilidioksidille, jolloin hengityksen säätely häiriintyy. Kova kipu vähentää hengityslaman riskiä, sillä kipu stimuloi hengityskeskusta. Akuutin kivun hoidossa hengityslaman riski liittyy käytännössä vain suuriin suonensisäisiin kerta-annoksiin tai muiden keskushermostoa lamaavien lääkkeiden käyttöön samanaikaisesti. Pitkäaikaiskäytössä hengityslaman riskiä ei käytännössä ole, mikäli annossuosituksia noudatetaan. Saano, S. & Taam-Ukkonen, M. 2016. Lääkehoidon käsikirja. 1.-5 p. Helsinki: Sanoma Pro. Salanterä, S., Hagelberg, N., Kauppila, M. & Närhi, M. 2006. Kivun hoitotyö. 1. p. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit Oy.

Matin tarina jatkuu:

Toisinaan Matin selkä kipuilee voimakkaasti, jolloin myös kipulääkkeen tarve lisääntyy. Pahimpina aikoina Matti ottaa kipuun maksimiannoksen hänelle määrättyä kodeiinia ja tulehduskipulääkettä. Tuolloin hänellä esiintyy ummetusta, eikä vatsa toimi päiväkausiin. Välillä olo on etova eikä ruoka oikein maistu. Pahoinvoinnin vuoksi Matti on muutaman kerran oksentanutkin. Olo on väsynyt, eikä Matti saa öisin kunnolla nukuttua painajaisunten vuoksi. Matin tytär ihmettelee isänsä poissaolevuutta ja sekavuutta. Matti on hajamielinen ja unohtelee usein sovittuja tapaamisia. 

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia haittavaikutuksia Matille on lääkkeestä ilmaantunut?
  2. Mitkä ovat yleisimpiä opioidien aiheuttamia haittavaikutuksia?

1.2 Mitä kipu on?

Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen mukaan kipu on epämiellyttävä aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy jo tapahtuneeseen tai uhkaavaan kudosvaurioon, tai jota kuvataan kudosvaurion käsitteillä International Association for the Study of Pain (IASP). 2012. IASP Taxonomy. Pain. Hakupäivä 3.6.2017. https://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navitemNumber=576#Pain. Kivun kokemiseen liittyvät varsinaisen aistimuksen lisäksi myös tunne-elämä ja älyllinen arviointi. Vaikuttavia tekijöitä ovat erilaiset psykososiaaliset tekijät kuten mieliala, odotukset, pelot, opitut käyttäytymismallit ja aiemmat kokemukset. Kipu on merkittävin potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun huonontaja. Siihen liittyy usein oheisongelmina mielialan laskua tai jopa masennusta, unihäiriöitä ja ahdistuneisuutta. Oheisoireiden hoitaminen lievittää kipua ja helpottaa kivun kanssa selviytymistä. Pakkala, I. 2008. Krooninen kipu. Facultas toimintakyvyn arviointisuositukset. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. Hakupäivä 19.10.2017. https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf Haanpää, M., Hagelberg, N., Hannonen, P., Liira, H. & Pohjolainen, T. 2017. Kroonisen kivun hoito-opas. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Hakupäivä 27.9.2017. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/58aa0b1313ed2b334384a9c3b9cb69a7/1508160038/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf Käypä hoito. 2017. Kipu. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 16.10.2017. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50103

Miten kipuaistimus syntyy?

Kipuaisti on kuin hälytysjärjestelmä, joka varoittaa elimistöä uhkaavasta vaarasta. Kivun aistimisen tarkoituksena on estää kudosvaurion synty tai sen eteneminen Pakkala, I. 2008. Krooninen kipu. Facultas toimintakyvyn arviointisuositukset. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. Hakupäivä 19.10.2017. https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf Kalso, E., Elomaa, M., Estlander, A-M. & Granström, V. 2009. Akuutti ja krooninen kipu. Teoksessa E. Kalso, M. Haanpää & A. Vainio (toim.). Kipu. 3. uud. p. Helsinki: Duodecim, 104–115.. Kipujärjestelmä pitää sisällään sarjan monimutkaisia sähköisiä ja kemiallisia tapahtumia ennen kipuaistimuksen syntymistä. Kipuaistimuksen muodostuminen voidaan yksinkertaistettuna selittää siten, että kudoksen hermopäätteet aktivoituvat kudosvauriota aiheuttavista ärsykkeistä, jolloin kipuviesti siirtyy hermosoluja pitkin selkäytimeen ja siitä aivorunkoon, talamukseen ja aivokuorelle, jossa kipuaistimus lopulta syntyy. Kalso, E. & Kontinen, V. 2009. Kivun fysiologia ja mekanismit. Teoksessa E. Kalso, M. Haanpää & A. Vainio (toim.) Kipu. 3. uud. p. Helsinki: Duodecim, 76–103.

Tiesitkö?

  • Kipu on yleisin hoitoon hakeutumisen syy, ja terveyskeskuskäynneistä jopa 40 prosenttia liittyy kipuun. Suomalaisen tutkimuksen mukaan aikuisista 35 % kokee ainakin kolme kuukautta kestävää kipua ja päivittäin kroonisesta kivusta kärsii 14 %. Suurin osa pitkäaikaisista kiputiloista johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista. Haanpää, M., Hagelberg, N., Hannonen, P., Liira, H. & Pohjolainen, T. 2017. Kroonisen kivun hoito-opas. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Hakupäivä 27.9.2017. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/58aa0b1313ed2b334384a9c3b9cb69a7/1508160038/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf Käypä hoito. 2017. Kipu. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 16.10.2017. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50103

1.2.1 Kivun luokittelu

Kivun luokittelu on tärkeää, sillä hoito vaihtelee oleellisesti kivun syntymekanismin mukaan Hagelberg, N. & Pertovaara, A. 2013. Opioidit. Teoksessa M. Koulu & E. Mervaala (toim.) Farmakologia ja toksikologia. 9. uud. p. Kuopio: Medicina, 359–378..

Kipu jaetaan kestonsa mukaan akuuttiin, subakuuttiin ja krooniseen kipuun:

Kroonisen kivun jaottelu

Tiesitkö?

  • Kipu on yleisin hoitoon hakeutumisen syy, ja terveyskeskuskäynneistä jopa 40 prosenttia liittyy kipuun. Suomalaisen tutkimuksen mukaan aikuisista 35 % kokee ainakin kolme kuukautta kestävää kipua ja päivittäin kroonisesta kivusta kärsii 14 %. Suurin osa pitkäaikaisista kiputiloista johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista. Haanpää, M., Hagelberg, N., Hannonen, P., Liira, H. & Pohjolainen, T. 2017. Kroonisen kivun hoito-opas. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Hakupäivä 27.9.2017. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/58aa0b1313ed2b334384a9c3b9cb69a7/1508160038/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf Käypä hoito. 2017. Kipu. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 16.10.2017. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50103
  • Toisin kuin akuutista kivusta, kroonisesta kivusta ei vaikuttaisi olevan hyötyä. Pitkäaikaisen kivun taustalla on usein hallitsematon perustauti tai hermoston osan vaurio, joka tekee kipuviestiä siirtäviin ratoihin pysyviä muutoksia. Kalso, E., Elomaa, M., Estlander, A-M. & Granström, V. 2009. Akuutti ja krooninen kipu. Teoksessa E. Kalso, M. Haanpää & A. Vainio (toim.). Kipu. 3. uud. p. Helsinki: Duodecim, 104–115.

1.2.2 Miten kipua arvioidaan?

Kipua ja toimintakykyä arvioidaan jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanottokäynnillä Käypä hoito. 2018. Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 22.5.2018. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50041. Kivun mittaaminen on vaikeaa, ja arviointiin onkin olemassa erilaisia apuvälineitä. Tärkeintä on kuitenkin kuunnella potilasta, sillä kipu on aina yksilöllistä. International Association for the Study of Pain (IASP). 2012. IASP Taxonomy. Pain. Hakupäivä 3.6.2017. https://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navitemNumber=576#Pain Haanpää, M., Hagelberg, N., Hannonen, P., Liira, H. & Pohjolainen, T. 2017. Kroonisen kivun hoito-opas. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Hakupäivä 27.9.2017. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/58aa0b1313ed2b334384a9c3b9cb69a7/1508160038/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf Kivun arvioinnin perustana onkin potilaan oma arvio kivusta Käypä hoito. 2017. Kipu. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 16.10.2017. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50103.

Kipupotilaan tutkiminen

Kivun mittaamisen apuvälineitä

Mitä kipupäiväkirjaan merkitään?

Kipupiirros

KUVIO 1. Kipupiirros KUVIO 1. Kipupiirros. Teoksessa Eklund, M., Granström, V., Haanpää, M., Hagelberg, N., Hannonen, P., Kauppila, T., Kyllönen, E., Kyrö M., Loukusa-Nieminen, T., Luutonen, S., Pakkala, I., Telakivi, T. & Ylinen, A. 2008. Krooninen kipu – yleistä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. Hakupäivä 16.5.2018. http://www.ebm-guidelines.com/dtk/tyt/avaa?p_artikkeli=fac00018

VAS-kipujana

KUVIO 2. VAS-kipujana KUVIO 2. VAS-kipujana. Teoksessa Pakkala, I. 2008. Krooninen kipu. Facultas toimintakyvyn arviointisuositukset. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. Hakupäivä 19.10.2017. https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf

TAULUKKO 1. Esimerkki kipupäiväkirjasta American Cancer Society. 2016. Daily Pain Diary. Hakupäivä 28.10.2017. https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/cancer-control/en/worksheets/pain-diary.pdf

Klo

Ma

Ti

Ke

To

Pe

La

Su

8

Kivun tunne: VAS 6.

Vihlova kipu tuntuu oikeassa polvessa heti herätessä.

Otettu paratabs 1g.

Kipu alkaa helpottaa 1 h kuluessa lääkkeenotosta: VAS 3.

 

         

12

Kivun tunne: VAS 1.

Aamulla otettu lääke auttaa.

Päivittäisiä askareita tehty.

Kipua ei ole hoidettu.

           

16

Kivun tunne: VAS 2.

Pistävää kipua alkaa tuntua kävelylenkin jälkeen oikeassa polvessa.

Pidetty kylmäpussia polven päällä, mikä helpottaa kipua. Kipulääkettä ei ole otettu.

           

20

Kivun tunne: VAS 5.

Kaupassa käynti klo 18.

Särkevää kipua oikeassa polvessa ja sääressä.

Otettu yötä vasten paratabs 1g.

1 h lääkkeen otosta kipu alkaa helpottaa: VAS 3.

           

Matin tarina jatkuu:

Aiemmin kävi ilmi, että Matilla on muutamia vuosia sitten todettu selässä välilevyn pullistuma, joka aika ajoin oireilee. Matin selkäkipu on jälleen pahentunut, ja hän saapuu terveyskeskukseen hoitajan vastaanotolle. Matti on tuskaisen oloinen ja kävelee vaivoin vastaanotolle. Kasvoilla on kärsivä ilme miehen istuutuessa tuolille. Matti istuu virheasennossa selkä vasemmalle kaartuneena ja huokailee ahdistuneesti. Hoitaja alkaa kartoittaa miehen kiputilannetta ja toimintakykyä. Ensiksi hoitaja pyytää Mattia kuvailemaan kiputuntemustaan. Mies kertoo, että kipu tuntuu vihlovana kipuna alaselässä, ja nyt kipu on alkanut säteillä myös vasempaan jalkaan aiheuttaen puutumistuntemuksia.

Pohdittavaksi:

  1. Millaiset tekijät voivat vaikuttaa kivun kokemiseen?
  2. Miten kipua voidaan luokitella ja miksi sen luokittelu on tärkeää? Miten luokittelisit Matin kipua? Onko kyseessä akuutti vai krooninen kipu?
  3. Miten hoitajana jatkaisit kiputilanteen kartoittamista? Millaisia kysymyksiä esittäisit ja mitä tutkimuksia tekisit? Mitä asioita havainnoisit vastaanotolla?
  4. Perehdy kivun arvioinnin apuvälineisiin. Harjoittele parisi kanssa kipupiirroksen, VAS-kipujanan ja kipupäiväkirjan käyttämistä siten, että toinen esittää hoitajaa ja toinen Mattia. Halutessanne voitte keksiä myös toisenlaisen kuvitteellisen tilanteen, jossa kipupotilas saapuu hoitajan vastaanotolle. 

1.3 Kivun hoito opioideilla

Kipupotilaan hyvän hoidon lähtökohtana on potilaan ja hoitavan tahon välinen toimiva hoitosuhde. Potilaan tilanne selvitetään kokonaisvaltaisesti kartoittamalla perussairaudet, elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne. Hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa, jolloin molemmat osapuolet sitoutuvat siihen. Käypä hoito. 2017. Kipu. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 16.10.2017. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50103 Kivun hoidossa pyritään aluksi selvittämään kipua aiheuttava mekanismi. Mikäli kyseessä on nosiseptiivinen tai neuropaattisen kipu, tutkitaan mitkä elimet ovat sairastuneet. Idiopaattisessa kiputilassa potilaan hoitaminen on ensisijaista ja kivun hoitaminen toissijaista. Haanpää, M., Hagelberg, N., Hannonen, P., Liira, H. & Pohjolainen, T. 2017. Kroonisen kivun hoito-opas. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Hakupäivä 27.9.2017. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/58aa0b1313ed2b334384a9c3b9cb69a7/1508160038/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf Kivun hoidon perustana on lääkkeetön hoito, johon liitetään tarvittaessa sopiva lääkehoito. Lääkkeettömiä hoitomuotoja on useita, ja niitä tulee käyttää mahdollisuuksien mukaan.

Lääkkeetöntä kivun hoitoa ovat mm.:

Millaiseen kipuun opioideja käytetään?

Opioidit tehoavat nosiseptiiviseen kipuun. Vaikka opioidien on osoitettu tehoavan myös tietyissä neuropaattisissa kiputiloissa, ei niitä ensisijaisesti suositella hermoperäisen kivun hoitoon haittavaikutustensa vuoksi. Mikäli muilla hoidoilla ei saada aikaan riittävää tulosta, harkitaan opioideja jatkuvan neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon. Epäspesifiseen selkäkipuun, fibromyalgiaan tai migreeniin ei pitkäaikaista opioidihoitoa tulisi aloittaa. Vahvoja opioideja ei tule käyttää ainoana hoitona, vaan osana kuntouttavaa hoito-ohjelmaa, jonka tavoitteena on parantaa sekä fyysistä että sosiaalista selviytymistä. Muiden lääkehoitojen ja lääkkeettömien hoitojen tarvetta tulee arvioida lääkehoidon aikana säännöllisesti. Käytössä olevan opioidin tehon arviointi sekä muiden hoitojen käyttö vähentää opioidien tarvetta. Kalso, E. 2009. Opioidien käyttö pitkäaikaisen, muusta kuin syövästä johtuvan kivun hoidossa. Eurooppalaisiin suosituksiin perustuva päivitetty ohjeistus. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 1–10. Hakupäivä 7.10.2017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf

WHO:n suositus portaittaisesta kivunhoidosta

WHO:n (World Health Organization) suositusta syöpäkivun portaittaisesta kivunhoidosta voidaan hyödyntää myös muun kuin syöpäkivusta johtuvan kivun hoidossa, jos kipu lievittyy tulehduskipulääkkeillä ja opioidilla. Suosituksen oletuksena on, että suurin osa kivusta johtuu kudosvaurioista, sillä tulehduslääkkeet eivät tehoa hermovauriosta johtuvaan neuropaattiseen kipuun. WHO:n alkuperäisen kolmeportaisen mallin sijaan Suomessa käytetään neljäportaista mallia, sillä buprenorfiini on asetettu omalle portaalleen (kuvio 3). Buprenorfiini on ainoa keskivahva opioidi ja se on asetettu omalle portaalleen, koska se on tramadolia ja kodeiinia tehokkaampi, mutta se ei kuitenkaan ole rinnastettavissa morfiiniin.

Miten portaittainen kivunhoito etenee? (kuvio 3)

  1. Kivun hoito aloitetaan parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeellä.
  2. Tarvittaessa siihen yhdistetään heikko opioidi. Tulehduskipulääkettä jatketaan, mikäli siitä on hyötyä, eivätkä haittavaikutukset ole merkittävät.
  3. Heikon opioidin tehon ollessa riittämätön, siirrytään vahvempiin opioideihin.

Kivun ollessa voimakasta, voidaan vahvempiin opioideihin siirtyä suoraankin. Lääkitystä vahvistetaan kivun voimakkuuden mukaan. Kalso, E. 2009. Käytännön opioidihoito. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 10–19. Hakupäivä 28.10.2017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf Terveyskylä. 2017. Syöpäkivun lääkehoito. Kivunhallintatalo. Hakupäivä 16.11.2017. https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo/sy%C3%B6p%C3%A4kipu/sy%C3%B6p%C3%A4kivun-hoito/sy%C3%B6p%C3%A4kivun-l%C3%A4%C3%A4kehoito

WHO:n kivunhoidon portaat

KUVIO 3. WHO:n kivunhoidon portaat Kalso, E. 2009. Käytännön opioidihoito. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 10–19. Hakupäivä 28.10.2017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf Terveyskylä. 2017. Syöpäkivun lääkehoito. Kivunhallintatalo. Hakupäivä 16.11.2017. https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo/sy%C3%B6p%C3%A4kipu/sy%C3%B6p%C3%A4kivun-hoito/sy%C3%B6p%C3%A4kivun-l%C3%A4%C3%A4kehoito Friman, P. 2017. Porrastettu kivunhoidonmalli. Sairaanhoitajan käsikirja. Terveysportti. Sisäinen lähde. Hakupäivä 16.11.2017. http://www.terveysportti.fi

Matin tarina jatkuu:

Alun perin Matin kivun hoito on aloitettu ibuprofeiinilla ja paracetamolilla. Kivun pahentuessa lääkäri määräsi kivun taltuttamiseksi kodeiinia ja tulehduskipulääkettä. Kodeiini ja tulehduskipulääke ovat auttaneet pahimpiin kipukohtauksiin, mutta nyt niistä ei tunnu olevan enää riittävästi vastetta, ja vastaanotolla Matille määrätään vahvempia lääkkeitä. Kivun hoitoon aloitetaan tramadol (Tramal®) ja paracetamol (Panadol®) annostuksella 1x3.

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia muita lääkkeettömiä kivunlievitysmenetelmiä Matti voisi kokeilla? Perehdy erilaisiin hoitomuotoihin tarkemmin.
  2. Millaisiin kiputiloihin opioideja yleensä käytetään?
  3. Onko Matin lääkehoidossa edetty WHO:n suosituksen mukaisesti? 
  4. Kuvitellaan, että kivun voimakkuus lisääntyy ja hoitoa jatketaan opioideilla WHO:n kivunhoidon portaiden mukaisesti. Miten lääkehoidon toteutus voisi edetä?
  5. Voidaanko kivunhoito aloittaa vahvalla opioidilla, esimerkiksi morfiinilla? Jos vastasit kyllä, pohdi millaisessa tilanteessa näin voitaisiin toimia.

2 Opioidien aiheuttama lääkeriippuvuus

Kuva: Shutterstock

KUVA: Lunatta / Shutterstock.com

2.1 Mitä riippuvuudesta tiedetään?

Riippuvuus on yleistyvä ongelma, josta on olemassa erilaisia, keskenään ristiriidassa olevia käsityksiä. Riippuvuuksia pidetään mielenterveyshäiriöinä, joille on määritelty kansainväliset tautiluokitukset ICD-10 ja DSM-5-luokituksissa. Poikolainen, K. 2011. Mitä addiktiot ovat? Yhteiskuntapolitiikka 76 (2), 192–200. Hakupäivä 20.10.2017. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201209117821 Riippuvuus kohdistuu erityisesti kokemukseen, jota aine tai toiminta tuo. Tavoitetila voi olla erilainen eri henkilöillä, eri riippuvuuksissa sekä saman riippuvuuden eri vaiheissa. Tavoiteltava kokemus voi olla äärikokemuksia, stressin lievitystä tai vieroitusoireiden vähentämistä. Koski-Jännes, A. 2005. Riippuvuus. A-klinikkasäätiö. Hakupäivä 20.10.2017. https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/mielenterveys/riippuvuus

Riippuvuus voi syntyä nopeasti, mutta yleensä sen kehittyminen vie vuosia. Kehittyminen tapahtuu sitä helpommin, mitä nopeammin aine tai toiminta tuottavat fyysistä tai psyykkistä tyydytystä. Riippuvuus voi kehittyä kenelle tahansa, ja henkilöllä voi olla samaan aikaan useita eri riippuvuuksia. Riippuvuuden synnylle on olemassa tiettyjä altistavia tekijöitä. On kuitenkin muistettava, ettei mikään altistavista tekijöistä yksinään aiheuta riippuvuutta. Altistavia tekijöitä ovat muun muassa:

Tiesitkö?

  • Riippuvuuden muodostumiseen liittyvät aivojen erilaiset hermostolliset muutokset. Niiden lisäksi riippuvuutta ylläpitävät uskomukset siitä, että aine tai toiminta on ylivertaista Koski-Jännes, A. 2005. Riippuvuus. A-klinikkasäätiö. Hakupäivä 20.10.2017. https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/mielenterveys/riippuvuus. Oleellinen osa aivojen palkitsemisjärjestelmää on mesolimbinen dopamiinirata, joka ulottuu keskiaivojen alaosasta accumbes-tumakkeeseen ja isoaivojen otsalohkon alueelle. Mielihyvän kokemus syntyy, kun rata aktivoituu ja dopamiinia accumbes-tumakkeesta vapautuu. Nykykäsityksen mukaan riippuvuuden synty liittyy juuri tämän, niin kutsutun mielihyväradan, häiriöön. Opioidien aiheuttaman riippuvuuden kehittyminen liittyy mesolimbisen dopamiiniradan aktiivisuuden lisäämiseen opioidireseptorien kautta. Kiianmaa, K. 2012. Huumeiden vaikutustapa. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.). Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 25–27. Kiianmaa, K. 2012. Huumeriippuvuuden kehittyminen. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.). Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 29–30.

2.2 Toleranssi altistaa riippuvuuden synnylle

Toleranssilla tarkoitetaan lääkkeen kestokyvyn kasvamista ja sen vaikutusten vähenemistä toistuvasti käytettynä, jolloin tietyn vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan aikaisempaa suurempi annos. Suuren ja kauan kestäneen lääkeannoksen lopettaminen saa aikaan sekä fyysisiä että psyykkisiä vieroitusoireita, mikä viittaa toleranssin ja riippuvuuden väliseen yhteyteen.

Nykykäsityksen mukaan toleranssi liittyy elimistön hermostollisiin muutoksiin, joissa elimistö sopeutuu lääkeaineeseen pyrkien kumoamaan sen vaikutuksen, jotta elimistö toimisi normaalisti. Toleranssin lisäksi riippuvuuden kehittymisen ajatellaan liittyvän myös herkistymiseen. Herkistyminen on vastakkainen ilmiö toleranssille. Siinä aineen vaikutus voimistuu toistuvien käyttökertojen, eikä niinkään jatkuvan käytön myötä. 

Toleranssi voi kehittyä joko lääkkeiden hoidollisille vaikutuksille tai haittavaikutuksille. Haittavaikutuksille kehittyvä toleranssi on toivottavaa, sillä siinä sivuoireet, kuten väsymys sekä heikentynyt reaktio- ja suorituskyky vähentyvät, kun lääkkeeseen totutaan. Hoidollisille vaikutuksille tottuminen puolestaan voi johtaa lääkeannoksen suurentamiseen ja riippuvuuden kehittymiseen. Seppä, K. & Heinälä, P. 2012. PKV-lääkkeiden riippuvuusriskit. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 62–63. Kiianmaa, K. 2012. Toleranssi, elimistön mukautuminen huumeisiin. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 27–28. Kiianmaa, K. 2012. Huumeen vaikutuksille herkistyminen. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 29.

Tiesitkö?

  • Päihteiden jatkuva käyttö altistaa toleranssin kehittymiselle. Kehittymisnopeus riippuu käytetystä päihteestä, käyttömäärästä ja käytön kestosta. Eniten toleranssia aiheuttavia aineita ovat alkoholi ja opiaatit. Opiaatteihin toleranssi voi kehittyä varsin nopeasti, sillä esimerkiksi morfiinitoleranssi voi kehittyä jo vuorokauden aikana. Alho, H. 2011. Päihderiippuvuus ja pelihimo. Teoksessa K. Juva, C. Hublin, H. Kalska, J. Korkeila, M. Sainio, P. Tani, P. & R. Vataja (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 1. p. Helsinki: Duodecim, 121–128. Kalso, E. 2014. Opioiditoleranssi. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.) Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 525–528.
  • Lääkkeiden väärinkäyttöön liittyy usein joko psykologinen tai fysiologinen riippuvuus. Psykologinen riippuvuus eli addiktio perustuu lääkkeen kykyyn tuottaa käyttäjälleen euforian eli hyvän olon tunteen tai muita psyykkisiä vaikutuksia. Huttunen, M. 2016. Lääkeriippuvuus ja lääkkeiden väärinkäyttö. Lääkärikirja Duodecim. Hakupäivä 16.8.2017. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00388 Henkilö voi olla riippuvainen lääkkeen aiheuttamasta tunnetilasta tai siihen liittyvästä toiminnosta. Hän saattaa kokea tarvitsevansa lääkettä voidakseen hyvin ja pystyvänsä elämään normaalisti, mikä näkyy arvomaailman muuttumisena riippuvuutta vahvistavaksi. Psykologinen riippuvuus ilmenee aineen jatkuvana käyttämisenä ilman käyttöä edeltäviä fyysisiä vieroitusoireita. Dahl, P. & Hirschovits, T. 2005. Tästä on kyse - Tietoa päihteistä. 4. uud. p. Helsinki: YAD Youth Against Drugs ry. Fysiologinen riippuvuus puolestaan liittyy käyttäjän toleranssiin eli kasvaneeseen sietokykyyn sietää lääkkeen vaikutuksia. Huttunen, M. 2016. Lääkeriippuvuus ja lääkkeiden väärinkäyttö. Lääkärikirja Duodecim. Hakupäivä 16.8.2017. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00388

Matin tarina jatkuu:

Aiemmin kävi ilmi, että Matille on määrätty pahimpaan selkäkipuun tramadol 1x3. Selkä on nyt kipuillut useamman viikon, eikä lääkemäärä riitä enää poistamaan kipua. Myös lääkkeen aiheuttama hyvänolon tunne on kadonnut. Matti päättelee, ettei kipulääke enää auta ja huomaakin joutuvansa ottamaan lääkettä useammin päivässä kuin lääkäri on määrännyt.

Pohdittavaksi:

  1. Mikä voisi olla syynä siihen, ettei kipulääkitys pienemmällä annoksella tunnu enää samalta kuin ennen?
  2. Voidaanko Matin tilanteessa puhua lääkkeiden väärinkäytöstä? Perustele vastauksesi.

2.3 Mitä lääkkeiden väärinkäytöllä ja lääkeriippuvuudella tarkoitetaan?

Lääkärin määrätessä keskushermostoon vaikuttavia kipulääkkeitä ja potilaan käyttäessä niitä lääkärin ohjeen mukaan, ei puhuta väärinkäytöstä Seppä, K., Aalto, M., Alho, H. & Kiianmaa, K. 2012. Huumeiden ja lääkkeiden ongelmakäyttö. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.). Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 8–9.. Lääkkeiden väärinkäytöstä puhutaan, kun lääkettä käytetään ilman lääkärin määräystä tai vastoin lääkärin ohjeita esimerkiksi useammin, pidemmän aikaa, suurempina annoksina tai erilaisiin tarkoituksiin kuin on määrätty Karjalainen, K. & Hakkarainen, P. 2013. Lääkkeiden väärinkäyttö 2000-luvun Suomessa. Yhteiskuntapolitiikka 78 (5), 498–508. Hakupäivä 26.9.2017. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110571/karjalainen.pdf?sequence=2. Lääkkeiden väärinkäyttö voidaan jakaa liikakäyttöön, sekakäyttöön sekä lääketottumukseen. Lääkkeiden väärinkäyttö voidaan jakaa liikakäyttöön, sekakäyttöön sekä lääketottumukseen. Lääkkeen liikakäyttö tarkoittaa esimerkiksi lääkkeen väärää annostelua tai käyttämistä pidempään kuin olisi tarpeen. Lääkkeen sekakäytöllä puolestaan tarkoitetaan erilaisten lääkkeiden, huumeiden ja alkoholin yhteiskäyttöä. Lääketottumuksesta puhutaan, kun lääkettä otetaan tottumuksesta tai vieroitusoireita peläten, vaikka itse sairaus olisikin jo parantunut. Dahl, P. & Hirschovits, T. 2005. Tästä on kyse - Tietoa päihteistä. 4. uud. p. Helsinki: YAD Youth Against Drugs ry.

Väärinkäyttäjä ei usein itse tunnista tai myönnä ongelmaa. Ongelman kieltämiseen voivat liittyä häpeän, syyllisyyden ja huonommuuden tunteet, joita itsehallinnan pettäminen riippuvuudessa saa aikaan. Päihdehuoltolain mukaan kunnan on järjestettävä riittävää hoitoa päihdeongelmasta kärsivälle henkilölle. Päihdepalveluja on annettava itse päihdeongelmasta potevalle sekä hänen omaisilleen. Koski-Jännes, A. 2005. Riippuvuus. A-klinikkasäätiö. Hakupäivä 20.10.2017. https://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/mielenterveys/riippuvuus Päihdehuoltolaki 17.1.1986/41. Hakupäivä 4.1.2018. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860041 Vähäniemi, A. & Behm, M-M. 2013. Lääkkeiden väärinkäyttö. Teoksessa I. Ranta (toim.) Sairaanhoitaja & lääkehoito. Hoitotyön vuosikirja. Helsinki: Fioca Oy, 218–223.

Mitkä tekijät altistavat lääkkeiden väärinkäytölle?

Lääkkeiden väärinkäytön tavoitteena voi olla lääkkeen päihdevaikutus, ja se on usein osa huumesekakäyttöä, mutta taustalla voi olla myös iatrogeenisen kivunhoidon aikaansaama riippuvuus. Sillä tarkoitetaan tilaa, jossa riippuvuus ilmenee siitä huolimatta, että lääkkeitä on otettu lääkärin ohjeen mukaan. Holopainen, A., Fabritius, C. & Salaspuro, M. 2003. Opiaattiriippuvuus. Teoksessa M. Salaspuro, K. Kiianmaa & K. Seppä (toim.) Päihdelääketiede. 2. uud. p. Helsinki: Duodecim, 468–482. Vorma, H., Rapeli, P. & Pieninkeroinen, I. 2011. Alkoholi, huumeet ja väärinkäytetyt lääkkeet. Teoksessa K. Juva, C. Hublin, H. Kalska, J. Korkeila, M. Sainio, P. Tani, P. & R. Vataja (toim.) Kliininen neuropsykiatria. 1. p. Helsinki: Duodecim, 299–307. Lääkkeiden väärinkäyttö altistaa alkuperäisen oireen tai sairauden hoidon hankaloitumiseen ja riippuvuuden kehittymiseen. Vähäniemi, A. & Behm, M-M. 2013. Lääkkeiden väärinkäyttö. Teoksessa I. Ranta (toim.) Sairaanhoitaja & lääkehoito. Hoitotyön vuosikirja. Helsinki: Fioca Oy, 218–223. Lääkeriippuvuus on tarpeettoman tai tarpeettomaksi muuttuneen lääkkeen jatkuvaa tai pakonomaista käyttöä ilman hoidollista hyötyä, riippumatta käytön aiheuttamista terveydellisistä tai sosiaalisista haitoista. Se on verrattavissa alkoholismiin ja muihin aineriippuvuuksiin. Huttunen, M. 2016. Lääkeriippuvuus ja lääkkeiden väärinkäyttö. Lääkärikirja Duodecim. Hakupäivä 16.8.2017. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00388

Mitkä tekijät altistavat lääkeriippuvuuden synnylle?

Matin tarina jatkuu:

Matti on ottanut tuoreen avioeron raskaasti. Hän viihtyy nykyisin paljon omissa oloissaan, eikä ole enää yhtä iloinen kuin ennen. Ruokaa Matti ei jaksa tehdä, vaan syö einesruokia ja hakee usein lähipizzeriasta pizzaa. Aiempi hiihtoharrastus ei enää kiinnosta, ja Matin paino onkin noussut hurjasti lyhyessä ajassa. Vuosia sitten loppunut tupakointi on alkanut uudelleen. Vanha selkävaiva muistuttelee itsestään kipuilemalla säännöllisin väliajoin. Selkä kipuilee ajoittain enemmän, jolloin Matti tarvitsee vahvoja kipulääkkeitä, ajoittain kipulääkkeiden tarve on vähempää. Toisinaan Matti käyttää opioideja viikkojen ajan, kunnes kipu hellittää.

Matti hukuttaa murheensa työntekoon, ja tekeekin usein pitkiä työpäiviä. Työpäivän jälkeen mies on hyvin väsynyt. Iltaisin hän rentoutuu saunassa, jossa maistuu muutama saunaolut. Saunan jälkeen Matti naukkailee vielä hieman konjakkia, se kun miehen omien sanojen mukaan auttaa nukahtamaan. Vastoinkäymisten myötä Matti on kiinnostunut erilaisista rahapeleistä, kuten nettipokerista, ja viettääkin suurimman osan vapaa-ajastaan tietokoneen ääressä pelaillen. Pelit vievät miehen kertoman mukaan ajatukset pois erosta. Pelien avulla hän pyrkii hakemaan apua myös rahahuoliinsa. Toistuvat, pitkät sairauslomat ja pienempi palkka eivät tunnu riittävän ison omakotitalon kustannuksiin ja lainatkin pitäisi pystyä maksamaan ajallaan. Matin tyttö Maria on huolissaan isänsä pelaamisesta ja alakuloisuudesta. Maria pohtii myös isänsä alkoholin käyttöä. Marian ollessa lapsena mummolassa, ukki oli usein humalassa ja käytti lääkkeitä tehostamaan alkoholin vaikutusta. Isä alkaakin muistuttaa ukkia koko ajan enemmän ja enemmän.

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia lääkeriippuvuudelle altistavia tekijöitä Matin tilanteessa on havaittavissa? 
  2. Milloin voidaan puhua lääkkeiden väärinkäytöstä?

2.4 Vieroitusoireet viittaavat fyysiseen riippuvuuteen

Fysiologisen riippuvuuden kehittymiseen viittaavat eriasteiset vieroitus- ja lopetusoireet, jotka ilmaantuvat lopetettaessa pitkään käytetyn lääkkeen käyttö tai vähentäessä sen annosta Huttunen, M. 2016. Vieroitusoireyhtymät. Lääkärikirja Duodecim. Hakupäivä 16.8.2017. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00551. Toleranssi ja fyysiset vieroitusoireet eivät kuitenkaan välttämättä tarkoita addiktiota Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf.

Mitä vieroitusoireista tiedetään?

2.4.1 Opioidien aiheuttamat vieroitusoireet

Neuroadaptaation käynnistää jo ensimmäinen opioidiannos. Neuroadaptaatio on fyysiseen riippuvuuteen johtava tila, jossa keskushermosto sopeutuu muuttuneeseen tilanteeseen. Kalso, E. 2014. Opioidien vaikutukset. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.). Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 522–525. Kalso, E. 2009. Opioidivalmisteet. Teoksessa E. Kalso, P. Paakkari & M. Forsell (toim.) Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. 2. uud. p. Lääkelaitos, 20–24. Hakupäivä 29.10.017. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17160_opioidit-opas.pdf Vieroitusoireiden ilmaantumista voidaan estää kivun määrään suhteutetulla lääkityksellä ja lääkityksen asteittaisella purkamisella.

Säännöllisen opioidien käytön loppuessa yhtäkkiä voi kehittyä opioidivieroitusoireyhtymä, jonka vieroitusoireet koostuvat sekä somaattisista että psyykkisistä oireista. Somaattiset oireet ovat tyypillisesti käytetyn opioidin vaikutuksille vastakkaisia. Vieroitusoireet ilmenevät viiveellä ja voivat kestää useita päiviä ja jopa viikkoja. Oireiden voimakkuus ja ilmenemisen ajankohta riippuvat käytetystä opioidista, annoksesta ja käytön kestosta. Lyhytvaikutteisten opioidien vieroitusoireet alkavat 6–12 tunnin kuluessa, ovat huipuissaan 2–4 vuorokauden kuluttua ja loppuvat muutaman viikon kuluessa. Sen sijaan esimerkiksi metadonin vieroitusoireet tulevat huomattavasti hitaammin ja kestävät useita viikkoja. Kalso, E. 2014. Opioidien vaikutukset. Teoksessa O. Pelkonen, H. Ruskoaho, J. Hakkola, R. Huupponen, E. MacDonald, E. Moilanen, M. Pasanen, M. Scheinin & K. Vähäkangas (toim.). Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 4 uud. p. Helsinki: Duodecim, 522–525. Kiianmaa, K. 2012. Fyysinen huumeriippuvuus ja vieroitusoireet. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 30–31. Mikkonen, A. 2012. Oireenmukainen opioidiriippuvuuden vieroitushoito. Teoksessa K. Seppä, M. Aalto, H. Alho & K. Kiianmaa (toim.) Huume- ja lääkeriippuvuudet. 1. p. Helsinki: Duodecim, 94–95. Hamunen, K. & Kontinen, V. 2009. Huumeriippuvaisen kipu. Teoksessa E. Kalso, M. Haanpää & A. Vainio (toim.) Kipu. 3. uud. p. Helsinki: Duodecim, 420–426. Opioidien aiheuttamia vieroitusoireita voidaan arvioida SOWS-mittarilla Lappalainen-Lehto, R., Romu, M. & Taskinen, M. 2008. Haasteena päihteet. Ammatillisen päihdetyön perusteita. 1. p. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit..

Miten opioidien vieroitusoireet ilmenevät?

2.5 Miten opioidiriippuvuus voidaan todeta?

Opioidiriippuvuus voidaan todeta, kun ICD-10-tautiluokituksen mukaiset kriteerit täyttyvät vähintään kuukauden ajan tai lyhyempinä ajanjaksoina toistuvasti viimeksi kuluneen vuoden aikana. Diagnoosi edellyttää vähintään kolmen kriteerin täyttymistä yhtäaikaisesti (taulukko 2). Käypä hoito. 2018. Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 22.5.2018. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50041

TAULUKKO 2. Opioidiriippuvuuden ICD-10 diagnoosikriteerit Käypä hoito. 2018. Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito-suositus. Hakupäivä 22.5.2018. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50041

1. Opioidin käyttöön liittyy voimakas himo tai pakonomainen tarve

2. Kyky hallita opioidin käyttöä on vähentynyt


Lääkettä käytetään suurempia määriä tai pidemmän aikaa kuin on ollut tarkoitus, tai halu käyttää on jatkuvaa, tai vähentämisyritykset tai käytön kontrollointi epäonnistuvat.

 

3. Opioidin käytön vähentyessä tai loppuessa ilmenee aineelle tyypillinen fysiologinen vieroitusoireisto


Vähintään kolme oiretta seuraavista oireista:

  • opioidin himo
  • nenäeritteet ja aivastelu
  • kyynelvuoto
  • lihassäryt tai kouristukset
  • suoliston kouristukset
  • pahoinvointi tai oksentelu
  • ripuli
  • laajentuneet pupillit
  • ihokarvojen nouseminen pystyyn tai toistuvat vilunväristykset
  • sydämentykytys tai kohonnut verenpaine
  • haukottelu
  • nukkuminen on levotonta
  • saman tai samantapaisen aineen käyttö vieroitusoireiden vähentämiseksi tai välttämiseksi

4. Sietokyky kasvaa eli kehittyy toleranssi


Tarvitaan yhä suurempia annoksia toivotun vaikutuksen saamiseksi tai lääkkeen käyttöä seuraa selvästi aiempaa heikompi vaikutus, kun sitä käytetään samalla annoksella.

 

5. Lääkkeen käyttö muuttuu keskeiseksi asiaksi elämässä


Muita tärkeitä kiinnostuksen kohteita ja mielihyvän lähteitä laiminlyödään tai aikaa kuluu paljon lääkkeen hankkimiseen, käyttöön tai vaikutuksista toipumiseen.

 

6. Lääkkeen käyttö jatkuu haitallisista seurauksista huolimatta


Opioidin käyttö jatkuu, vaikka haitan luonne tai suuruus on tiedossa.

 

Matin tarina jatkuu:

Matti keskustelee tyttärensä kanssa selän kiputilanteesta ja kipulääkkeiden käytöstä. Tytär muistuttaa ukin riippuvuudesta opioidiin. Tästä säikähtäneenä Matti lopettaa lääkkeenkäytön kerralla, vaikka lääkäri onkin ohjeistanut lääkkeen portaittaiseen lopettamiseen kivun sallimissa rajoissa. Illalla Matin valtaa tyhjyyden tunne, tunne kuin jotain puuttuisi. Hän menee lääkekaapille tarkoituksenaan ottaa totuttu Tramadol, kunnes muistaa keskustelun tyttärensä kanssa. Olo olisi saatava jotenkin turrutettua, jotta uni tulisi paremmin. Matti päättää juoda pari lasillista konjakkia unen saantia helpottamaan.

Muutaman päivän kuluttua lääkkeenkäytön lopettamisesta outoja oireita alkaa ilmaantua. Matti ei saa öisin nukuttua ja nousee aamuisin hyvin väsyneenä. Öiset painajaiset piinaavat. Päivittäin Mattia piinaa pelko selkäkivun palaamisesta. Nyt työmaan toimistolla hän huomaa hien valuvan kasvoja myöten. Matti ihmettelee, miten hän hikoilee niin kovasti, vaikka on tehnyt toimistolla vain kevyitä paperitöitä. Ruokatunnilla ruoka ei maistu. Matti joutuu käymään usein vessassa, kun vatsaa kouristelee ja uloste on löysällä. Olokin on flunssainen; silmät punoittavat ja nenä vuotaa. Matti vaikuttaa levottomalta ja pahantuuliselta, työkaverikin ihmettelee Matin ärtyneisyyttä. Päivän mittaan kädet alkavat vapista ja keskittyminen on hankalaa. Sydän tuntuu hakkaavan kovaa vauhtia. Päivän mittaan selässä tuntuu kipeä vihlaisu, ja Matti pelkää selän alkavan taas kipuilla toimistolla istumisen vuoksi. Paniikissa Matti ottaa heti Tramadolin ja päättää jatkaa kipulääkkeen käyttöä. Muut oireet Matti laittaa alkavan flunssan syyksi. Lääkkeen ottamisen jälkeen Matin olo on huojentunut ja levollinen. Matti ajattelee lopettavansa lääkkeen käytön vasta sitten, kun se on ajankohtaisempaa. Matti on nyt käyttänyt opioidikipulääkettä pidempään kuin lääkäri on ohjeistanut.

Pohdittavaksi:

  1. Voivatko Matin flunssan kaltaiset oireet johtua vieroitusoireista?
  2. Millaisia vieroitusoireita Matilla on havaittavissa?
  3. Miten vieroitusoireita voidaan välttää?
  4. Mitä opioidiriippuvuuden kriteerejä Matin tilanteessa on havaittavissa? Täyttyvätkö diagnoosikriteerit? 

Miten opioidiriippuvuus näkyy Suomessa ja maailmalla?

3 Lääkeriippuvuuden varhainen tunnistaminen ja puuttuminen

Kuva: Shutterstock

KUVA: Natasa Adzic / Shutterstock.com

Varhainen puuttuminen tarkoittaa varhain käynnistettyjä toimenpiteitä tilanteisiin, joissa työntekijällä on herännyt huoli asiakkaasta. Varhainen puuttuminen sisältää: 

  1. huolen tunnistamisen, 
  2. puheeksiottamisen sekä 
  3. tuen tarjoamisen.

Tuloksellisinta ehkäisy ja hoito ovat silloin, kun ongelma tunnistetaan ja siihen puututaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Huolen puheeksiotto on keino ottaa esille askarruttava tai hankalakin asia kunnioittavalla tavalla toista loukkaamatta. Keskeistä varhaisessa puuttumisessa on työntekijän kokema subjektiivinen huoli. Asiakkaan ongelman sijaan puhutaan siis työntekijän omasta huolesta. Puheeksi otossa ei ole tarkoitus huonontaa työntekijän ja asiakkaan suhdetta, vaan päinvastoin parantaa sitä. Lappalainen-Lehto, R., Romu, M. & Taskinen, M. 2008. Haasteena päihteet. Ammatillisen päihdetyön perusteita. 1. p. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2014. Huolen puheeksi ottaminen. Hakupäivä 28.10.2017. https://www.thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-perheet/tyon_tueksi/varhainen-avoin-yhteistoiminta/huolen-puheeksi-ottaminen Honkanen, H. & Mellin, O-K. 2014. Terveyden edistämisen työmenetelmiä terveydenhoitajan työssä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta (toim.) Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uud. p. Porvoo: Edita, 107–156.

Suomen Punainen Risti on luonut mallin, joka helpottaa varhaista puuttumista ja puheeksiottoa (kuvio 4). Sen tarkoituksena on ehkäistä päihdehaittoja ja samalla opastaa tukipalvelujen piiriin. Punainen risti. 2017. Varhaisen puuttumisen malli. Hakupäivä 16.11.2017. https://www.punainenristi.fi/paihdetyo/varhaisen-puuttumisen-malli

Suomen Punaisen Ristin varhaisen puuttumisen malli

KUVIO 4. Suomen Punaisen Ristin varhaisen puuttumisen malli KUVIO 4. Suomen Punaisen Ristin varhaisen puuttumisen malli. Teoksessa Punainen risti. 2017. Varhaisen puuttumisen malli. Hakupäivä 16.11.2017. https://www.punainenristi.fi/paihdetyo/varhaisen-puuttumisen-malli

3.1 Mistä lääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden voi tunnistaa?

Huolen heräämiseen riittää pienikin havainto asiakkaan puheessa tai olemuksessa. Havainnointiin vaikuttavat työntekijän herkkyys tulkita asiakkaan sanallista ja sanatonta viestintää sekä olemusta. Honkanen, H. & Mellin, O-K. 2014. Terveyden edistämisen työmenetelmiä terveydenhoitajan työssä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta (toim.) Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uud. p. Porvoo: Edita, 107–156. Koulutus, työ- ja elämänkokemus vaikuttavat siihen, mitä havaintoja työntekijä tekee ja minkä asteisena hän huolen kokee. Honkanen, H. & Mellin, O-K. 2014. Terveyden edistämisen työmenetelmiä terveydenhoitajan työssä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta (toim.) Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uud. p. Porvoo: Edita, 107–156. Eriksson, E. & Arnkil, T. 2012. Huoli puheeksi. Opas varhaisista dialogeista. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Hakupäivä 29.10.2017. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-33-1792-8

Väärinkäyttöön ja riippuvuuteen viittaavia tunnuspiirteitä:

Tiesitkö?

  • Lääkkeiden ei-lääkinnällinen käyttö yhdistetään usein päihteiden ongelmakäyttäjiin, mikä voi olla syynä sille, ettei lääkkeiden väärinkäyttöä ole tutkittu omana ilmiönään. Huumeiden käyttäjillä ja alkoholin suurkuluttajilla lääkkeiden väärinkäyttö on tutkitusti yleisempää, mutta väärinkäyttäjä voi olla myös tavallinen, työssäkäyvä kansalainen, jonka ei tarvitse hankkia lääkkeitä laittomilta markkinoilta. Karjalainen, K. & Hakkarainen, P. 2013. Lääkkeiden väärinkäyttö 2000-luvun Suomessa. Yhteiskuntapolitiikka 78 (5), 498–508. Hakupäivä 26.9.2017. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110571/karjalainen.pdf?sequence=2

Matin tarina jatkuu:

Matti huomaa kipulääkkeiden alkavan loppua. Hän menee omalle työterveysasemalleen, jossa hänet ottaa vastaan tuttu työterveyshoitaja. Vastaanotolle astelee partavedeltä tuoksuva, siististi pukeutunut mies. Kätellessä hoitaja huomaa Matin käsien olevan kosteat. Myös otsalla on nähtävissä hikipisaroita. Mies haukottelee ja vaikuttaa väsyneeltä. Hetken jutustelun jälkeen hoitaja huomaa Matin vaikuttavan jotenkin erilaiselta kuin aiemmin. Mies on poissaolevan, ahdistuneen ja alakuloisen oloinen. Verenpaineen mittauksessa käy ilmi, että miehen syke on hidas. Silmien mustuaiset ovat pienet ja kädet vapisevat. Hoitaja kartoittaa Matin taustoja ja nykytilannetta. Keskustelussa käy ilmi, että Matilla on vaikeuksia nukahtaa iltaisin ja että alkoholia on alkanut kulua jonkin verran. ’’Nukahtaminen on paljon helpompaa, kun ottaa kipulääkkeen ja päälle pienen hömpsyn konjakkia”, Matti naurahtaa. Miehen vapaa-aika vaikuttaa kuluvan rahapelien parissa. Mieltä tuntuu painavan monet asiat, kuten rahahuolet ja tuore ero. 

Matti pyytää nyt aiempaa suurempaa määrää lääkettä, koska suunnittelee lähtevänsä tyttärensä kanssa lomalle Espanjaan, eikä halua siellä kärsiä selkäkivuista. Hoitaja huomaa, että reseptillä pitäisi olla vielä lääkkeitä jäljellä. Lisäksi huomio kiinnittyy siihen, että hetki sitten mies on asioinut perusterveydenhuollossa selän kipuilun vuoksi, vaikka hoitosuhde työterveyshuoltoon on olemassa. Matti vaatii tramadol-reseptin uusintaa, sillä kertoo sen olevan ainoa kipuun tehoava lääke. Matti osaa kuvailla tramadolin vaikutusmekanismeja hyvin yksityiskohtaisesti. Hoitaja kertoo Matille yliopistollisen sairaalan kipupoliklinikasta, joka on erikoistunut vaikeisiin kiputiloihin, mutta Matti tyrmää heti ajatuksen poliklinikalle menemisestä. 

Hoitaja kartoittaa kipua VAS-kipujanaa sekä kipupiirrosta hyödyntäen. Matti kuvailee selkäkipua kuitenkin hyvin epäselvästi, eikä hoitaja saa selkeää kuvaa selän kiputilanteesta. Matti kertoo kokeilleensa opioidilääkkeen lopettamista, mutta outojen oireiden ilmaannuttua jatkaneen lääkkeen käyttöä. Mies kertoo pelkäävänsä kovan kivun palaavan, minkä vuoksi ottaakin kipulääkettä toisinaan ikään kuin ennaltaehkäisevästi. Matti kertoo työn olevan hänelle tärkeää ja kokee kipulääkkeen avulla pysyvänsä työkykyisenä. Hoitajalle jää keskustelusta tunne, ettei tramadolille enää ole vastetta.

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia merkkejä lääkkeiden väärinkäytöstä huomaat Matin olemuksessa ja käytöksessä?
  2. Herääkö sinulla huoli Matista? Riittääkö kokemasi huoli syyksi puuttua tilanteeseen?

3.2 Huolen vyöhykkeet auttavat arvioimaan huolen astetta

Työntekijällä, jolla on huoli asiakkaasta, on usein myös huoli siitä, riittävätkö omat voimavarat ja osaaminen vai tarvitaanko lisää tukea. Huolen vyöhykkeet auttavat työntekijää arvioimaan huolen astetta, omia auttamismahdollisuuksia ja lisävoimavarojen tarvetta. Huolen tasoja on neljä eli huoleton tilanne, pieni huoli, huolen harmaa vyöhyke ja suuri huoli. Huolettomassa tilanteessa työntekijä kokee kaiken olevan hyvin. Asiat sujuvat kuten pitää ja oma toiminta tuottaa toivottuja lopputuloksia. Pienen huolen vyöhykkeellä huolta voi olla toistuvastikin, mutta puheeksiotto koetaan helpoksi ja oma tuki riittäväksi. Pienen huolen alue onkin otollisinta huolen puheeksioton aluetta. Huolen harmaalla vyöhykkeellä huolta on voinut olla jo pitkään ja luottamus omiin auttamismahdollisuuksiin on heikkenemässä. Eri tahojen työnjako voi olla epäselvä. Työntekijä kokee asiakkaasta kasvavaa huolta ja kaipaa lisätukea sekä kontrollia, mutta pelkää liioittelevansa. Suuren huolen vyöhykkeellä omat keinot auttaa ovat lopussa ja työntekijä arvioi asiakkaan olevan vaarassa. Tällä alueella on toimittava eikä empimiseen enää ole varaa. Vyöhykkeet on alun alkaen kehitetty työntekijöiden käyttöön yhteistyön välineeksi lasten, nuorten ja perheiden kanssa. Honkanen, H. & Mellin, O-K. 2014. Terveyden edistämisen työmenetelmiä terveydenhoitajan työssä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta (toim.) Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uud. p. Porvoo: Edita, 107–156. Eriksson, E. & Arnkil, T. 2012. Huoli puheeksi. Opas varhaisista dialogeista. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Hakupäivä 29.10.2017. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-33-1792-8 Huolen vyöhykkeet on kuvattu taulukossa 3.

TAULUKKO 3. Huolen vyöhykkeet TAULUKKO 3. Huolen vyöhykkeet. Teoksessa Eriksson, E. & Arnkil, T. 2012. Huoli puheeksi. Opas varhaisista dialogeista. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Hakupäivä 29.10.2017. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90845/URN_ISBN_978-951-33-1792-8.pdf?sequence=1

Huolen vyöhykkeet

Matin tarina jatkuu:

Työterveyshoitajalla herää huoli Matista. Hän päättää käyttää Huolen vyöhykkeitä arvioinnin apuna. Pohdittuaan Matin tilannetta ja omia havaintojaan hoitaja päätyy huolen harmaalle vyöhykkeelle. Huoli on siis otettava puheeksi. Matille on varattu uusi vastaanottoaika työterveyshoitajalle. Hoitaja valmistautuu huolen puheeksi ottotilanteeseen käyttäen apunaan Huolen puheeksioton ennakointilomakkeita, jotka kuvataan seuraavaksi.

3.3 Huolen puheeksiotto varhaisen puuttumisen menetelmänä

Vastuu muutoksesta on asiakkaalla itsellään, mutta työntekijän vastuulla on ottaa asia puheeksi ja motivoida muutokseen Lappalainen-Lehto, R., Romu, M. & Taskinen, M. 2008. Haasteena päihteet. Ammatillisen päihdetyön perusteita. 1. p. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit.. Asiakkaalla voi olla vaikea ottaa asia itse puheeksi. Huoli on otettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa puheeksi, jotta asiat eivät ehtisi ainakaan pahentua. Vaikeiden asioiden puheeksiottaminen voi tuntua työntekijästä haastavalta, minkä vuoksi menetelmää saatetaan vältellä ja ongelma kasvaa. Työntekijän on osattava tarjota tukea, jos asiakas on sitä halukas saamaan ja mikäli tarvittavaa tukea ei itse pystytä tarjoamaan, on asiakas ohjattava oikeanlaisen tuen piiriin.

Tiesitkö?

  • Työntekijän omat arvot, asenteet ja elämänhistoria vaikuttavat siihen, mistä asioista on hankala keskustella. Puuttumista saatetaan myös siirtää tuonnemmas, jos konkreettista näyttöä ei vielä ole saatavilla. Työntekijän ei kuitenkaan tarvitse hakea varmistusta havainnoilleen, vaan huolen herääminen on riittävä syy varhaiseen puuttumiseen. Usein myös ajatellaan, että asiakas tai hänen läheisensä loukkaantuvat, kun asia tuodaan puheessa esille. Päinvastoin asiakas tai perheenjäsenet toivovat avointa keskustelua ja tukea ongelmaan asioidessaan hoitoalan ammattilaisen luona.

Huolen puheeksi ottaminen on Erikssonin ja Arnkilin kehittämä varhaisen puuttumisen menetelmä, joka on alun perin kehitetty 1990-luvulla lasten, nuorten ja perheiden kanssa työskentelevien tueksi. Nykyään menetelmää käytetään laajemmin myös aikuispalveluissa ja vanhustyössä. Puheeksiotto tapahtuu kunnioittavan ja dialogisen vuorovaikutuksen avulla. Työntekijä ei korosta ongelmia, arvostele tai kehota muuttamaan toimintatapaa, vaan ilmaisee oman huolensa, pyytää asiakkaalta aidosti apua huolensa huojentamiseen ja ehdottaa yhteistyöhön. Keskeistä on puhua asiakkaan käyttäytymisestä, ei ominaisuuksista. Tällöin asiakkaan reaktio on myönteisempi ja yhteistyöhön lähdetään mukaan helpommin. Puheeksiotto ei ole vain työntekijöiden opastamista uuteen toimintatapaan, vaan sen tavoitteena on koko toimintakulttuurin muutos pidemmällä aikavälillä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2014. Huolen puheeksi ottaminen. Hakupäivä 28.10.2017. https://www.thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-perheet/tyon_tueksi/varhainen-avoin-yhteistoiminta/huolen-puheeksi-ottaminen Eriksson, E. & Arnkil, T. 2012. Huoli puheeksi. Opas varhaisista dialogeista. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Hakupäivä 29.10.2017. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-33-1792-8

3.3.1 Huolen puheeksiotto ennakointilomakkeen avulla

Erilaisten kysely- ja haastattelulomakkeiden käyttö helpottavat puheeksiottamista ja ongelmakäytön vaikeuden arvioimista Lappalainen-Lehto, R., Romu, M. & Taskinen, M. 2008. Haasteena päihteet. Ammatillisen päihdetyön perusteita. 1. p. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit.. Keskeistä puheeksiottamisessa on ennakointi. Puheeksiottamisen tukena voidaan käyttää ennakointilomaketta, jonka helpottaa puheeksiottotilanteeseen valmistautumista ja jonka avulla tilannetta voidaan arvioida myös jälkeenpäin. Lomake sisältää erilaisia kysymysjoukkoja puheeksioton eri vaiheisiin.

Puheeksiotto sisältää kolme vaihetta:

  1. Ensimmäinen vaihe liittyy tilanteeseen, jossa valitaan sopivaa hetkeä puheeksi ottoon. Huoli konkretisoidaan esimerkkitilantein ja huolen astetta arvioidaan Huolen vyöhykkeitä apuna käyttäen. Oleellista on pohtia, mitä tapahtuu jos huolta ei oteta puheeksi. 
  2. Kysymysjoukon toisessa vaiheessa työntekijä valmistautuu asiakkaan tapaamiseen. Kysymykset auttavat pohtimaan, miten ottaa huoli puheeksi voimavaralähtöisesti rakentavalla ja kunnioittavalla tavalla. Lauseiden ”sanoittaminen” voi helpottaa jäsentämään omia ajatuksia. Etukäteen on hyvä miettiä, ovatko aika ja paikka sopivat puheeksi ottoon ja millaisin tukitoimin asiakasta voisi auttaa. Mikäli asiakas on jo aiemmin saanut jonkinlaista tukea tilanteeseensa, on hyvä selvittää mitä tukea on tarjottu ja onko se auttanut. Myös asiakkaan mahdollisia reaktioita on hyvä ennakoida. Suuttuminen on joissain tilanteissa luonnollista, mutta mikäli arvioi asiakkaan reagoivan aggressiivisesti, on puheeksiotto hyvä tehdä työparityöskentelynä. 
  3. Viimeisessä vaiheessa arvioidaan puheeksioton onnistumista ja mahdollisia jatkotoimenpiteitä. Honkanen, H. & Mellin, O-K. 2014. Terveyden edistämisen työmenetelmiä terveydenhoitajan työssä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskanto-Mäentausta (toim.) Terveydenhoitajan osaaminen. 2. uud. p. Porvoo: Edita, 107–156. Eriksson, E. & Arnkil, T. 2012. Huoli puheeksi. Opas varhaisista dialogeista. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan kehittämiskeskus. Hakupäivä 29.10.2017. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-33-1792-8 Koskimies, M. & Pyhäjoki, J. 2010. Huolen puheeksioton ennakointilomake. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Hakupäivä 31.10.2017. https://www.thl.fi/documents/647345/3563821/Huolen%20puheeksioton%20ennakointilomake%20%281%29.pdf/e84894c4-c590-461e-b4a3-2a7a18517785

Huolen puheeksioton ennakointilomake Koskimies, M. & Pyhäjoki, J. 2010. Huolen puheeksioton ennakointilomake. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Hakupäivä 31.10.2017. https://www.thl.fi/documents/647345/3563821/Huolen%20puheeksioton%20ennakointilomake%20%281%29.pdf/e84894c4-c590-461e-b4a3-2a7a18517785

Matin tarina jatkuu:

Työterveyshoitaja on ennen seuraavaa tapaamista täyttänyt ennakointilomakkeen ensimmäisen ja toisen osan. Lomakkeen kolmannen osion hoitaja täyttää pian tapaamisen jälkeen. Tehtäväsi on harjoitella lomakkeen täyttämistä käytettävissäsi olevien tietojen pohjalta)

Matti saapuu sovitusti työterveyshoitajan vastaanotolle. Keskustelu Matin kiputilanteesta ja lääkkeiden käytöstä etenee vastavuoroisesti. Hoitaja muistuttaa Mattia opioidin käyttöön liittyvästä kohonneesta riippuvuusriskistä. Hoitaja kertoo omien havaintojensa pohjalta olevansa huolissaan Matin tämänhetkisestä tilanteesta ja uskaltautuu kysymään, onko mies itse huomannut käytöksessään tai oireissaan riippuvuuteen viittaavia tekijöitä. Matti myöntää, että selkä on ollut nyt parempana eivätkä kivut ole enää läheskään yhtä voimakkaat kuin aiemmin. Mies kieltää kuitenkin jyrkästi mahdollisen riippuvuuden ja hieman suutahtaa. Omasta mielestään hän pystyy lopettamaan lääkkeiden käytön milloin tahansa, mutta kertoo tarvitsevansa lääkkeitä vielä varalta. Hoitaja päättää teettää Matilla riippuvuuden tunnistamista helpottavia testejä, jotka esitellään seuraavaksi.

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia lääkeriippuvuuteen liittyviä konkreettisia havaintoja hoitajana nostaisit esille?
  2. Miksi huoli on usein vaikea ottaa puheeksi?

3.4 Millaisia mittareita tai testejä lääkeriippuvuuden arviointiin on olemassa?

Lääkeriippuvuuden arvioinnissa voidaan käyttää potilaan täytettäväksi tarkoitettuja testejä.

DAST20-testi (Drug Abuse Screening Test) 

SDS-testi (Severity of Depedence Scale) 

SDS-testi

KUVIO 5. SDS-testi KUVIO 5. SDS-testi. Teoksessa Simojoki. K. 2016. Päihteiden käytön tunnistaminen. Terveysportti. Hakupäivä 4.10.2017. http://www.terveysportti.fi.ezp.oamk.fi:2048/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=ykt01093&p_haku=P%C3%A4ihteiden%20k%C3%A4yt%C3%B6n%20tunnistaminen

DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) 

DUDIT-E (Drug Use Disorders Identification Test – Extended) 

SOWS (Subjective Opiate Withdrawal Scale) 

TAULUKKO 4. SOWS. Lyhyt opiaattivieroitusmittari TAULUKKO 4. SOWS. Lyhyt opiaattivieroitusmittari. Teoksessa Holopainen, A., Fabritius, C. & Salaspuro, M. 2003. Opiaattiriippuvuus. Teoksessa M. Salaspuro, K. Kiianmaa & K. Seppä (toim.) Päihdelääketiede. 2. uud. p. Helsinki: Duodecim, 468–482.

Oireet

Ei lainkaan

Lievää

Kohtalaista

Voimakasta

Huonovointisuus

 

 

 

 

Vatsan kouristukset

 

     

Lihaskrampit/-nykiminen

 

     

Palelu

 

     

Sydämenjyskytys

 

     

Lihasjännitys

 

     

Kipu/särky

       

Haukottelu

       

Silmien vuotaminen

       

Unettomuus

       

Matin tarina jatkuu:

Hoitaja päättää käyttää ensimmäisenä apunaan DUDIT-mittaria. Testin tulokset viittaavat alkavaan riippuvuuteen. Matin suostumuksella hoitaja teettää vielä Dast-20 testin. Tämäkin testi osoittaa lievää huumausaineongelmaa. Matti säikähtää testien tuloksia. Yhteisymmärryksessä Matin kanssa hoitaja konsultoi lääkäriä ja päihdehoitajaa testien tuloksista. Tutustu ylläoleviin testeihin linkkien kautta.

3.5 Mini-interventio puuttumisen menetelmänä

Mini-interventio tarkoittaa lyhytneuvontaa ja se sisältää asian puheeksiottamisen asiakkaan kanssa, riskien ja ongelman tunnistamisen, muutokseen motivoimisen sekä edistymisen seurannan. Vaikka mini-interventiosta puhutaan usein alkoholinkäytön yhteydessä, sitä voidaan käyttää myös muiden päihteidenkäytön, esimerkiksi lääkkeiden ongelmakäytön, puuttumismenetelmänä. On kuitenkin muistettava, että mini-interventio ei ole yksistään riippuvuuden hoitoon riittävä menetelmä. On osoitettu, että menetelmän teho kestää 1–2 vuotta. Asia on nostettava uudestaan esiin, kun riittävä aika on kulunut viimeisimmästä lyhytneuvonnasta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2017. Puheeksiotto ja mini-interventio. Hakupäivä 16.11.2017. https://www.thl.fi/fi/web/alkoholi-tupakka-ja-riippuvuudet/ehkaiseva-paihdetyo/ehkaisevan-paihdetyon-menetelmat/alkoholinkayton-puheeksiotto-ja-mini-interventio Millerin ja Sanchezin vuonna 1994 kehittämää FRAMES-mallia (taulukko 5) voidaan käyttää mini-intervention pohjana. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US). 2004. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series No.40. Clinical Guidelines for the use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Appendix E Clinical Toolbox: Chapter 3 Supplemental Information. Hakupäivä 20.11.2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64235/#_A72988_

TAULUKKO 5. FRAMES-Mini-intervention sisältö TAULUKKO 5. FRAMES-Mini-intervention sisältö. Teoksessa Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US). 2004. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series No.40. Clinical Guidelines for the use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Appendix E Clinical Toolbox: Chapter 3 Supplemental Information. Hakupäivä 20.11.2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64235/#_A72988_ Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US). 1999. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 34. Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse.  Chapter 2—Brief Interventions in Substance Abuse Treatment. Hakupäivä 20.11.2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64942/table/A61056/?report=objectonly

F
(feedback)

Annetaan asiakkaalle tietoutta päihteestä ja suhteutetaan se hänen kertomiinsa kokemuksiin niiden käytöstä. 

R (responsibility)

Korostetaan muutoksen olevan yksinomaan asiakkaan vastuulla. Hän saa itse valita haluaako jatkaa käyttöä vai lopettaako.

A
(advice)

Ehdotetaan päihteen käytön vähentämistä tai lopettamista, neuvotaan ainoastaan tarvittaessa.

M
(menu)

Tarjotaan vaihtoehtoisia toimintaohjeita muutokseen.

E
(empathy)

Korostetaan empaattista neuvontaa.

S
(self-efficacy)

Rohkaistaan ja kannustetaan asiakasta; hän kyllä pystyy muutokseen.

3.5.1 Motivoiva haastattelu osana mini-interventiota

Mini-interventio sisältää motivoivan haastattelun, joka on William R. Millerin 1980-luvulla esittelemä, riippuvuuksien hoitoon kehitetty potilaskeskeinen ohjausmenetelmä Järvinen, M. 2014. Motivoiva haastattelu. Käypä hoito -suositus. Hakupäivä 21.11.2017. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02109. Motivoivan haastattelun avulla pyritään vahvistamaan asiakkaan omaa motivaatiota elämäntapamuutokseen. Tavoitteena on herätellä asiakas muuttamaan toimintatapojaan, tukea asiakkaan omanarvontuntoa ja omatoimisuutta sekä muovata eteen tulevia ristiriitoja. 

Mitkä ovat motivoivan haastattelun perusperiaatteita?

Motivoivaan haastatteluun ei kuulu pelkästään erilaisten tekniikoiden ja toimintatapojen opettelu ja hyödyntäminen. Niiden lisäksi vuorovaikutusperiaatteet ovat ehdottoman tärkeitä, sillä hyvä vuorovaikutus edistää muutosta. Työntekijän olisi hyvä näyttää oma empatiansa ja hyväksyntänsä asiakasta kohtaan. Tuodaan esille, että ristiriitatilanteet ovat normaaleja ja hänen kertomaansa ymmärretään. Annetaan asiakkaan itse perustella syyt omalle muutokselleen. Työntekijä siis vain opastaa keskustelua oikeaan suuntaan. Työntekijä ei saisi puhua muutoksen puolesta, mutta vaihtoehtoisia toimintatapoja tai -malleja voidaan nostaa esiin tyrkyttämättä. Pyritään siihen, että asiakas itse keksii ratkaisut tilanteeseensa. Jos asiakas alkaa vastustella, se on merkki siitä, että työntekijän tulee muuttaa vastaustaan toisella tavalla. Asiakasta rohkaistaan muutokseen vahvistamalla uskoa siitä, että hän pystyy muuttamaan toimintatapojaan. Asiakas on itse vastuussa omasta muutoksestaan, sen aloittamisesta ja toteutuksesta. Ehrling, L. & Rakkolainen, M. 2008. Potilaan motivointi elämäntapamuutokseen – motivoiva haastattelu terveydenhoitajan vastaanotolla. Terveydenhoitaja 41 (8), 6-8. Motivoiva haastattelu on esitetty tiivistetysti kuviossa 6 Turku, R. 2007. Muutosta tukemassa. Valmentava elämäntapaohjaus. 2. p. Helsinki: Edita..

Motivoiva haastattelu tiivistetysti

KUVIO 6. Motivoiva haastattelu tiivistetysti KUVIO 6. Motivoiva haastattelu tiivistetysti. Teoksessa Turku, R. 2007. Muutosta tukemassa. Valmentava elämäntapaohjaus. 2. p. Helsinki: Edita.

Pohdittavaksi:

  1. Miten osoitat empatiaa?
  2. Millä tavalla vahvistat asiakkaan itseluottamusta ja omia kykyjä?
  3. Kuinka voimistat ristiriitaa?
  4. Miten vältät väittelyn?
  5. Millaisia avoimia kysymyksiä voisit käyttää?
  6. Miten käytät reflektoivaa toistoa?
  7. Miten annat positiivista palautetta?

3.6 Miten muutosvaihemalli on huomioitava työskentelyssä?

Elämäntapamuutos voidaan jakaa eri vaiheisiin, joita ovat esiharkinta, harkinta, valmistautuminen, muutoksen ylläpitäminen ja mahdollinen retkahdus eli vanhaan käyttäytymismalliin palaaminen (taulukko 5). Kyseistä muutosvaihemallia sanotaan Prochaskan malliksi tai transteoreettiseksi malliksi. Kuten aiemminkin on tullut ilmi, lääkkeitä väärinkäytetään niiden positiivisten vaikutustensa vuoksi. Niiden avulla saatetaan pyrkiä esimerkiksi vähentämään vieroitusoireita tai helpottamaan sen hetkistä hankalaa elämäntilannetta. Lääkkeistä halutaan kuitenkin usein luopua niistä aiheutuvien terveyshaittojen vuoksi. Lääkkeistä luopuminen voidaan nähdä sekä hyvänä että huonona asiana aiheuttaen ristiriitaisia tunteita, minkä vuoksi muutos etenee usein melko hitaasti. Aalto, M. & Partanen, A. 2009. Huumeongelman tunnistaminen ja motivoiva puheeksi ottaminen. Teoksessa M. Aalto, H. Bäckmand, H. Haravuori, J. Lönnqvist, M. Marttunen, T. Melartin, A. Partanen, T. Partonen, K. Seppä, L. Suomalainen, J. Suokas, J. Suvisaari, S. Viertiö & M. Vuorilehto (toim.) Mielenterveys – ja päihdeongelmien varhainen tunnistaminen. Opas ennaltaehkäisevän työn ammattilaisille. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki: Yliopistopaino, 23–24. Hakupäivä 8.11.2017. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80082/8c520a2b-6ed1-4789-bc9b-8597c85121ee.pdf?sequence=1

TAULUKKO 6. Muutosvaihemalli Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2017. Puheeksiotto ja mini-interventio. Hakupäivä 16.11.2017. https://www.thl.fi/fi/web/alkoholi-tupakka-ja-riippuvuudet/ehkaiseva-paihdetyo/ehkaisevan-paihdetyon-menetelmat/alkoholinkayton-puheeksiotto-ja-mini-interventio Turku, R. 2007. Muutosta tukemassa. Valmentava elämäntapaohjaus. 2. p. Helsinki: Edita. A-klinikkasäätiö. 2017. Muutoksen vaiheet. Hakupäivä 20.11.2017. https://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/muutoksen_vaiheet-1.pdf Päihteet Puheeksi. 2017. Työvälineitä ammattilaisille. Järjestö- ja kansalaistoiminnan kehittämishanke. Hakupäivä 18.11.2017. http://jake-hanke.fi/paihteetpuheeksi/

Muutoksen vaihe

Tunnuspiirteet

Tavoite

Toimintamenetelmä

Esiharkinta (precontemplation)

Asiakas ei tiedosta lääkkeiden väärinkäytön haittoja, eikä hän koe tarvitsevansa muutosta tilanteeseensa.

Saadaan asiakas tarkastelemaan omaa riippuvuuttaan.

Asiakasta ei voida pakottaa muutokseen. Tarkastellaan asiakkaan kanssa lääkkeiden käyttöön liittyviä toimintatapoja. Esitetään tietoa riippuvuuteen liittyen.

Harkinta (contemplation)

Asiakas harkitsee muutosta. Hänellä on vielä puutteita käsittää haitallisia toimintatapojaan, eikä hän ole aivan vakuuttunut vielä muutoksen tarpeesta.

Asiakas pohtii riippuvuudesta aiheutuvia seurauksia. Pyritään siihen, että asiakas hyväksyy tunnistamaan lääkeriippuvuuden. Asiakasta kannustetaan pohtimaan riippuvuuden hyötyjä ja haittoja.

Suunnittelu (determination)

 

Asiakas suunnittelee muutosta ja kokeilee sitä. Asiakas valmistautuu muutokseen ja kerää siihen omia voimavaroja. 

Asiakas arvioi toimintatapaansa uudelleen. Asiakasta kannustetaan muutospäätökseen.
Tunnistetaan mahdollisia esteitä, miksi on vaikea luopua lääkkeistä.
Etsitään ratkaisuja yhdessä asiakkaan kanssa, miten ehkäistä kiusausten syntymistä. Keksitään korvaavia keinoja.
Ei aseteta liian suuria tavoitteita heti kerralla.
Vahvistetaan asiakkaan itsetuntoa ja itsevarmuutta sekä kannustetaan toimintaan.
Korostetaan läheisverkoston tärkeyttä ja rakennetaan sosiaalista tukiverkostoa.

Toiminta (action)

Asiakas kokeilee uusia toimintatapoja ja ottaa ne käyttöön. Harjoittelu tapahtuu 3-6 kuukauden ajan.

Asiakkaalle vahvistetaan riippuvuudesta irtautumisen tunne. Vältetään ärsykkeitä, jotka laukaisevat riippuvuutta.
Varmistetaan asiakkaan sosiaalinen tukiverkosto sekä kannustetaan häntä voimakkaasti jatkamaan.
Käsitellään mahdollisia menetyksen tuntemuksia ja kerrataan lääkkeiden käytön lopettamisen hyötyjä.
Valmistaudutaan mahdollisiin lipsahduksiin. Retkahduksen sattuessa mietitään, kuinka se voidaan katkaista mahdollisimman nopeasti.
Retkahdus (a lapse/a relapse) Asiakas turvautuu väliaikaisesti tai uudelleen vanhoihin tapoihinsa. Asiakas oppii lipsahduksesta ja pystyy jatkamaan muutosta. Kerrotaan jo alkuvaiheessa repsahduksen olevan oleellinen osa prosessia. Kerrotaan, että erehdyksiä sattuu ja niiden kautta opitaan. Tärkeintä on tunnistaa retkahduksen syy.
Vaikka asiakkaan motivaatio joutuu retkahduksen myötä koetukselle, se on kuitenkin merkki siitä, että muutosta on jo tapahtunut. 
Vahvistetaan asiakkaan selviytymiskeinoja ja kehitetään uusi toimintasuunnitelma.
Ylläpito (maintenance) Asiakas sitoutuu muutokseen yli 6 kuukaudeksi. Asiakas on kokonaan ilman kyseistä lääkettä. Laaditaan seurantasuunnitelma. Vahvistetaan onnistumisen tunnetta. Käsitellään aiempia retkahduksia ja kehitetään selviytymiskeinoja niiden ennaltaehkäisyyn.

Matin tarina jatkuu:

Hoitaja alkaa käsitellä Matin tilannetta motivoivan haastattelun menetelmää apuna käyttäen. 

Pohdi, missä muutosvaihemallin vaiheessa Matti tällä hetkellä on. Miten sinä alkaisit haastatella Mattia? Käytä apunasi muutosvaihemallia. Muista haastatella häntä tämän vaiheen mukaisesti.

Esiharkintavaiheessa huomioitavaa: 

Harkintavaiheessa huomioitavaa:

Matin tarina jatkuu:

Työterveyshoitaja tunnistaa Matin olevan nyt esiharkintavaiheessa, sillä mies ei vielä tunnista ongelmaansa. Hoitaja esittää Matille avoimia kysymyksiä ja pyytää häntä kuvailemaan oloaan ennen ja jälkeen lääkkeenoton. Hoitaja pyytää Mattia kertomaan, mistä lääkkeenottokierre on mahdollisesti alkanut ja onko Matin elämässä tapahtunut muita ikäviä asioita viime aikoina. Keskustelun edetessä Matti oivaltaa, että myös päivittäisestä rahapelaamisesta on muodostunut ongelma. Välillä hoitaja toistaa Matin kertoman omin sanoin varmistaakseen, että on ymmärtänyt oikein. Keskustelun aikana hoitaja keskittyy kuuntelemaan Mattia ja pitää katsekontaktin yllä. Hoitaja on aidosti läsnä ja osoittaa ymmärrystä vaikeassa tilanteessa. Hoitaja kertoo faktoja Matin kertomiin oireisiin sekä opioidin käyttöön liittyen. Hän kartoittaa Matin tukiverkostoa, jonka tärkeimmäksi henkilöksi nousee Matin tytär. Matti myöntää tyttärensä olleen hänestä huolissaan. Hoitaja korostaa läheisverkoston tärkeyttä ja reflektoi Matin lausetta, mikä saa miehen pohtimaan tilannetta.

Hoitaja kartoittaa Matin omia tavoitteita ja tulevaisuuden suunnitelmia. Matti kertoo, että haluaa aloittaa hiihtoharrastuksen uudelleen ja laihtua entisiin mittoihinsa. Toiveena olisi myös uuden parisuhde jossain vaiheessa. Hoitaja voimistaa ristiriitaa kehottamalla pohtimaan, miten nykyinen elämäntilanne estää miehen tulevaisuuden haaveet. Syitä Matti löytää monia. Edistysaskeleeksi löytyy se, että Matti on koettanut lopettaa lääkkeen käytön, vaikkei siihen pystynytkään.

Hoitaja pyytää Mattia kertomaan lääkkeestä aiheutuneita hyötyjä sekä haittoja elämälleen. Matti huomaa useita ikäviä seurauksia, joita lääkkeestä on hänelle aiheutunut. Aiemmin Matti ei ole osannut yhdistää haittoja lääkkeeseen ja onkin nyt hieman ymmällään. Matti alkaa pohtia, voisiko kyseessä sittenkin olla jonkinlainen riippuvuus lääkkeeseen? Hoitaja ei pakota Mattia vielä muutokseen vaan pyytää seuraamaan oireitaan ennen ja jälkeen lääkkeen oton sekä pohtimaan lääkkeen aiheuttamia hyötyjä ja haittoja (etenkin haittoja). Yhteisymmärryksessä päädytään siihen, että seuraavaan tapaamiseen saapuvat paikalle myös Matin tytär ja esimies, päihdehoitaja sekä työterveyslääkäri.

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia mini-intervention ja motivoivan haastattelun perusperiaatteita hoitaja käyttää tapaamisen aikana?
  2. Mitkä merkit Matin käytöksessä viittaavat siihen, että tapaamisen lopussa hän voisi olla muutosvaihemallin harkintavaiheessa?

Suunnitteluvaiheessa huomioitavaa:

Matin tarina jatkuu:

Matti tulee tyttärensä saattelemana verkostotapaamiseen, johon ovat saapuneet myös Matin esimies, työterveyslääkäri sekä päihdehoitaja. Matti kertoo, ettei selkä ole nyt juurikaan kipuillut ja hän onkin pystynyt vähentämään tramadolin ottamista. Matti osaa jo kertoa missä tilanteissa on itse havainnut ottavansa lääkettä: Aamuisin ennen töihin menoa ja illalla nukkumaan mennessä. Matti myöntää, että on huomannut ottavansa lääkettä lähiaikoina ikään kuin ennaltaehkäisten mahdolliset tulevat kipuoireet. Lisäksi mies on pohtinut, voisiko iltaisin otettu lääke liittyä enemmän univaikeuksiin kuin itse kipuun, sillä tuore ero pyörii iltaisin mielessä ja aiheuttaa ahdistusta, minkä seurauksena nukahtaminen on vaikeaa. Matti on alkanut hyväksyä lääkkeen muodostuneen hänelle ongelmaksi ja haluaakin siitä eroon.

Matin tilanne kartoitetaan työryhmässä kokonaisvaltaisesti, ja hänelle päädytään ehdottamaan säännöllisiä tapaamisia mielenterveys- ja päihdepalveluihin. Lääkäri ohjeistaa Matille lääkkeen portaittaisen lopettamisen ja määrää selän kipuun tarvittaessa muuta kuin opioidipohjaista valmistetta. Matti allekirjoittaa apteekkisopimuksen, jonka avulla varmistetaan miehen hoitoon sitoutuvuus. Päihdehoitaja kertoo Matille opioidiriippuvuuden erilaisista hoitomuodoista. Työryhmässä todetaan yhteistuumin Matin kanssa, että paras hoitomuoto tällä hetkellä on avohoito. Matille sovitaan vastaanottoajat työterveyshoitajalle sekä mielenterveys- ja päihdepalveluihin. Selän suhteen ehdotetaan kuntoutusta, johon mies on suostuvainen.

Toimintavaiheessa huomioitavaa: 

Matin tarina jatkuu:

Matti on vähentänyt opioidin käyttöä lääkärin ohjeen mukaan. Hänelle on syntynyt paljon sekä negatiivisia että positiivisia kokemuksia. Mies on aloittanut uudelleen hiihtoharrastuksen päihdehoitajan kannustamana. Matti kertoo liikunnan saavan ajatukset muualle. Harrastuksen myötä myös pelaaminen on alkanut vähentyä. Mattia pelottaa kuitenkin lopettaa lääkkeen käyttö kokonaan. Mitä jos kova kipu alkaa uudestaan? Mitä jos uni ei tulekaan? Matti on pärjännyt päiviä myös parasetamolin voimin, joskus ilmankin. Hoitaja ja Matti keskustelevat lopettamiseen liittyvästä pelon tunteesta. Pitkään jatkunut fyysinen kipu on voinut synnyttää psyykkistä pelkoa lopettaa lääkitys, johon Matti on jo pitkään joutunut turvautumaan kivun taltuttamiseksi. Hoitaja kannustaa Mattia. Nukahtamisen tueksi työterveyslääkäri kirjoittaa reseptille melatoniinia.

Hoitaja kartoittaa Matin vieroitusoireita SOWS-mittarin avulla: Kipua, lihaskramppeja ja silmien vuotamista ei ole ollut lainkaan. Palelu, lihasjännitys, vatsankouristukset, sydämentykytys ja huonovointisuus oireilevat lievinä. Haukottelu ja unettomuus oireilevat kohtalaisesti. Hoitaja pyytää Mattia kuvailemaan harvakseltaan otetun lääkkeen hyötyjä. Selkäkipuja ei ole ollut, eikä Matti keksi enää syitä lääkkeen käytölle. Hän päättää luopua lääkkeestä kokonaan. 

Pohdittavaksi:

      Käytä SOWS-mittaria (teoriassa ylempänä) arvioidaksesi Matin vieroitusoireita.
  1. Miltä vieroitusoireet vaikuttavat?
  2. Onko opioidista vieroittautuminen mielestäsi onnistunut? Perustele vastauksesi.

Repsahdusvaiheessa huomioitavaa:

Matin tarina jatkuu:

Matti soittaa häpeissään työterveyshoitajalle. Edellisenä iltana hiihtolenkin jälkeen selässä tuntui kipeä vihlaisu, jonka seurauksena Matti otti tramadolin. Hän kertoo jättäneensä aiemmin vajaan paketin lääkettä yöpöydän laatikkoon kaiken varalta. Heti lääkkeen ottamisen jälkeen miehen mielen valtasi voimakas epäonnistumisen tunne.

Pohdittavaksi:

  1. Miten kannustaisit Mattia jatkamaan repsahduksesta huolimatta? 
  2. Miten kuvailisit repsahdusta osana muutosprosessia?
  3. Miten repsahdusta voitaisiin jatkossa välttää?

Ylläpitovaiheessa huomioitavaa: 

Matin tarina jatkuu:

Aikaa on kulunut ja Matti on onnistunut ylläpitämään muutosta, eikä repsahduksia ole enää sattunut. Miehellä menee kertomansa mukaan hyvin: elämänilo ja –halu ovat palanneet. Mies kertoo olevansa virkeämpi kuin aiemmin, eikä outoja oireita ole enää ollut. Tytär on seissyt isänsä tukena koko prosessin ajan, mikä on lähentänyt heidän välejään entisestään. Matti on aloittanut aiemman hiihtoharrastuksen uudelleen, jonka myötä kunto ja lihasvoima ovat kasvaneet kovasti ja mies on huomannut myös laihtuneensa lähes entisiin mittoihinsa. Alkoholia Matti ei käytä enää ollenkaan, se kun miehen sanojen mukaan vain haittaisi urheiluharrastusta. Uniongelmat ovat helpottaneet ja nukahtaminen onnistuu nykyään ilman melatoniinia. Pelaaminen on jäänyt urheilun myötä, mikä on pidemmän päälle helpottanut myös taloudellista tilannetta, kun rahapelaamisen aiheuttama velkakierre on saatu katkaistua.

Selän suhteen tilanne on hyvä: Välilevyn pullistuma on lähtenyt kuivumaan itsestään ja lievä kipu pysyy aisoissa silloin tällöin otettavan parasetamolin sekä säännöllisen liikunnan ja jumppaamisen voimin. Mies kertoo, ettei missään nimessä enää halua käyttää opioidia, sillä riippuvuuden myötä hän ei ollut enää oma itsensä. Matti on käynyt säännöllisesti tuki- ja liikuntasairauksia sairastavien kuntoutusjaksoilla, joiden kautta hän on saanut myös tärkeää vertaistukea tilanteeseensa toisilta kivun kanssa eläviltä.

Hiihtoharrastuksen kautta Matti kertoo saaneensa uusia ystäviä elämäänsä, ja saattaapa sitä kautta olla löytynyt uusi naisystäväkin. Matti kiittelee kovasti työterveyshoitajalta saamaansa apua ja tukea. Mies myöntää, ettei olisi tässä elämäntilanteessa ilman hoitajan kykyä tunnistaa lääkeriippuvuuteen viittaavia tekijöitä ja uskallusta puuttua tilanteeseen. Hoitaja antaa Matille positiivista palautetta ja kannustaa jatkamaan samaan maliin. Hoitaja ja Matti käyvät läpi aiemmin laaditun toimintasuunnitelman repsahduksien varalta. Muutoksen ylläpitämisen varmistamiseksi säännölliset tapaamiset työterveyshoitajan luona jatkuvat, samoin hoitosuhde mielenterveys- ja päihdepalveluihin.

Pohdittavaksi:

  1. Millaisia asioita Matin tilanteessa on havaittavissa, jotka auttavat ylläpitämään saavutettua muutosta ja estämään retkahduksia?
  2. Miten hoitajana voisit tukea Mattia tässä muutosvaiheessa?

3.7 Päihdeongelmaisen hoitoonohjaus

Työntekijä, joka kärsii päihdeongelmasta, voidaan ohjata työterveyshuollon tai/ja esimiehen kautta hoitoon. Tällöin puhutaan hoitoonohjauksesta. Hoitoonohjauksen tavoitteena on poistaa päihdehaitta työpaikalta sekä palauttaa päihdeongelmasta kärsivän työntekijän työkyky. 

Hoitoonohjaus voi tapahtua seuraavasti: 

  1. Aluksi työntekijän työkyky arvioidaan työterveyshuollossa. Aloite tähän on saattanut tulla joko päihdeongelmaiselta itseltään tai hänen esimieheltään. Jos päihdehoito koetaan tarpeelliseksi, hoitoonohjaus käynnistyy. 
  2. Hoidonalku pitää sisällään moniammatillista yhteistyötä. Tällöin on kyse hoitoonohjausneuvottelusta, johon tulevat paikalle itse päihdeongelmainen henkilö, hänen esimiehensä, työterveyshoitaja sekä tarvittaessa myös lääkäri, luottamusmies, päihdeyhdyshenkilö ja työsuojeluvaltuutettu. Palaverissa käydään läpi hoitotoimenpiteet, joita työntekijä tarvitsee ja kirjataan ne ylös hoitoonohjaussopimukseen. Kuntoutussuunnitelma voidaan laatia myös samalla ja käydään läpi potilaan asumis- ja taloustilannetta. Jos henkilöllä esiintyy päihdeongelmia, pyritään ne ensi sijassa hoitamaan avohoidolla, jolloin potilas voi asua kotonaan ja käydä sieltä vastaanottokäynneillä. Avohoitoa voi toteuttaa myös työssäkäynnin yhteydessä. 
  3. Lisäksi on tarjolla erilaisia ryhmä-, perhe- tai yksilöterapioita
  4. Avohoito ei aina yksistään riitä kaikille, joten jos tämä ei tuota apua, voi potilas saada paikan laitoshoidosta. Laitoshoito on maksullista, jonne tarvitsee maksusitoumuksen joko A-klinikalta ja mahdollisesti myös lääkärin lähetteen. 
  5. Monipuolisia ilmaisia päihdepalveluita on saatavilla A-klinikoista, joita on ympäri Suomen. A-klinikat tarjoavat useita eri hoitomuotoja joita on muun muassa terapia keskustelut. A-klinikalle ei tarvitse olla lähetettä vaan sinne voi mennä suoraan kuka tahansa. 
  6. Suomessa saa julkisten palvelujen ohella myös yksityisiä päihdepalveluita. Näihin asiakas voi mennä ilman maksusitoumusta tai lääkärin lähetettä. Yksityisten palvelut ovat maksullisia ja nämä asiakkaan tulee maksaa itse. Erilaisia yksityisten tuottamia päihdepalveluita löytyy internetistä. 

Tiesitkö?

  • Työterveys on yleensä mukana seuraamassa työkyvyn kehittymistä. Yksi "retkahdus"’ ei vielä tarkoita kuntoutuksen epäonnistumista, mutta riippuvuudesta toipuminen vie aikaa ja siksi onkin tärkeää, että hoidon jälkeisestä seurannasta pidetään kiinni. Hoito on todennäköisesti tuloksekkaampaa, jos päihdeongelmainen hakeutuu hoitoon itse. Tämän vuoksi oma-aloitteisuutta kannattaa vaalia. A-klinikkasäätiö. 2018. Tietoa päihdehoidosta. Hakupäivä 29.5.2018. https://www.paihdelinkki.fi/fi/mista-apua/tietoa-paihdehoidosta Huugo. 2018. Hoitoonohjaus. Hakupäivä 29.5.2018. http://www.huugo.fi/?page_id=2102

Matin tarina jatkuu:

Työryhmä on päättänyt, että Matin hoito tapahtuu avohoitona työssäkäynnin ohella, koska työ on Matille hyvin tärkeää ja esimiehen mukaan Matti on riippuvuudesta huolimattaan ollut aina korvaamaton työntekijä. Matin esimies on myös ehdottanut työajan vähentämistä 80 prosenttiin tukeakseen miehen jaksamista ja säännöllisiä käyntejä mielenterveys- ja päihdepalveluissa.

Pohdittavaksi:

  1. Olisiko jokin muu hoitomuoto ollut Matille sopivampi? Perustele vastauksesi.

4 Lääkeriippuvuuden ennaltaehkäisy

Lääkeriippuvuuden syntyminen olisi tärkeää ennaltaehkäistä, sillä lääkityksen lopettaminen on vaikeaa niin potilaalle kuin hoitoyksiköllekin, mikäli riippuvuus on ehtinyt syntyä.

Miten lääkeriippuvuutta voidaan ennaltaehkäistä?

Tiesitkö?

  • Tutkimuksen mukaan lääkkeiden riippuvuutta aiheuttavasta vaikutuksesta tulisi antaa potilaille tarkempaa tietoa. Etenkin käsitteet riippuvuus, toleranssi ja pitkäaikainen käyttö olivat asioita, joihin potilaat halusivat selvennystä. Veijola, M., Laitinen, K., Kröger, P. & Kokki, H. 2007. Mitä asioita PKV-lääkkeistä ja huumausaineita sisältävistä lääkkeistä kysytään Kuopion Lääkeinformaatiokeskuksesta. Lääkärilehti 62 (10), 1047–1051. Hakupäivä 16.11.2017. http://www.laakarilehti.fi.ezp.oamk.fi:2048/tieteessa/terveydenhuoltoartikkelit/mita-asioita-pkv-laakkeista-ja-huumausaineita-sisaltavista-laakkeista-kysytaan-kuopion-laakeinformaatiokeskuksesta/#reference-7

Pohdittavaksi:

  1. Olisiko Matin tapauksessa voitu ennaltaehkäistä opioidiriippuvuuden syntymistä? Perustele vastauksesi.
  2. Pohdi hoitajan näkökulmasta, miten voisit tulevassa työssäsi ennaltaehkäistä lääkeriippuvuuden syntymistä.

5. Case-tehtävät

Harjoitelkaa pareittain tai ryhmissä seuraavia case-harjoituksia aiemmin opittuja menetelmiä hyödyntäen. Yksi voi esittää hoitajaa, toinen asiakasta ja kolmas esimerkiksi asiakkaan omaista. Mikäli pari- tai ryhmätyöskentely ei ole mahdollista, voi tapauksia pohtia myös itsenäisesti. Harjoitusten aikana voitte viedä tapausta haluamaanne suuntaan. Hyödyntäkää harjoituksissa erilaisia riippuvuuden tunnistamista helpottavia mittareita, Huolen vyöhykkeitä ja Huolen puheeksioton ennakointilomaketta sekä motivoivan haastattelun periaatteita. Tarvittaessa pohtikaa, missä muutosvaiheessa asiakas voisi olla tällä hetkellä ja edetkää tilanteessa muutosvaihemallin mukaisesti.

Apukysymyksiä:

  1. Miten lähtisitte hoitajana kartoittamaan tilannetta?
  2. Voiko kyseessä olla lääkkeiden väärinkäyttö? Jos vastasitte kyllä, niin mitkä asiat voisivat viitata lääkkeen väärinkäyttöön tai lääkeriippuvuuteen? 
  3. Onko havaittavissa opioidin aiheuttamia haittavaikutuksia, toleranssia tai vieroitusoireita?
  4. Miten tilanne voisi edetä vastaanoton jälkeen? 

Case 1: Työterveyshuolto

Työterveyshuollon vastaanotolle saapuu 55-vuotias siististi pukeutunut lakimies Pasi. Pasi tulee vastaanotolle yskäisenä ja flunssaisena. Mies kertoo kokevansa lihaskipuja ja tarvitsevansa sairauslomaa. Huomaat, että miehen pulssi on yllättävän hidas ja mustuaiset pistemäiset. Pasi vaikuttaa olevan hieman poissaoleva ja hermostuneen oloinen. Hän kertoo yskän häiritsevän nukkumista kovasti ja toteaa, että kodeiini (Panacod®) on auttanut hänen samanlaiseen yskään aiemmin. Ohjeistat ottamaan ibuprofeiinia ja paracetamolia kuuriluontoisesti flunssan aikana. Mies kertoo, ettei pysty ottamaan buranaa vatsakipujen vuoksi ja ettei panadol yksinään auta oireisiin. Hoitaja huomaa potilaskertomuksesta, että Pasi on saanut Panacodia ennenkin polvileikkauksen vuoksi puoli vuotta sitten. Mies on hakenut viimeisimmän lääkepakkauksen (sisältää 50 tablettia) kaksi viikkoa sitten ja kertoo lääkkeiden nyt loppuneen. Mies uskoo kyseisen lääkkeen auttavan samalla myös leikatun polven toisinaan vihoitteleviin kiputiloihin. Hoitajalla herää huoli tilanteesta.

Case 2: Mielenterveystoimisto

30-vuotias Minna tulee sovittuun tapaamiseen mielenterveystoimistoon. Naisella on takanaan pitkä masennustausta sekä muutama vuosi sitten diagnosoitu paniikkihäiriö. Masennukseen ja paniikkihäiriöön Minnalla on lääkitys ja säännölliset tapaamiset mielenterveystoimistoon. Taustalla on traumaattisia kokemuksia lapsuudesta, kuten vanhempien alkoholiongelma ja väkivaltaisuutta.

Nuorena Minna ajautui vääriin piireihin, jolloin hän kokeili erilaisia päihteitä, kuten kannabista, buprenorfiinia ja alkoholia. Päihdekokeilu johti lopulta opioidiriippuvuuteen, johon hän sai korvaushoitoa. Korvaushoidon avulla irtaantuminen opioideista lopulta onnistui ja nainen on ollut kuivilla jo toista vuotta. Nyt Minna kertoo paniikkioireiden pahentuneen sietämättömäksi, jonka seurauksena nainen on retkahtanut buprenorfiiniin uudelleen. Keskustelun myötä selviää, ettei Minna ole syönyt paniikkikohtauksiin määrättyä lääkettä enää vähään aikaan.

Case 3: Neuvolan määräaikaistarkastus

20-vuotias Kaisa ja 22-vuotias Mikko saapuvat sovitusti äitiysneuvolaan terveydenhoitajan vastaanotolle. Kyseessä on pariskunnan ensimmäinen raskaus. Raskausviikkoja on tällä hetkellä 30+2, eli raskaus on edennyt jo viimeiselle kolmannekselle. Terveydenhoitajan kartoittaessa tulevien vanhempien tilannetta ja vointia selviää, että Kaisaa on jo pitkään vaivannut vasemman olkapään kipuilu. Vaivaa Kaisa on hoitanut koko raskausajan ottamalla säännöllisesti Mikolle määrättyä kodeiinia (Paramax-Cod®). Terveydenhoitaja muistaa, että kodeiinia sisältävän lääkkeen pitkäaikainen käyttö etenkin raskauden viimeisellä kolmanneksella lisää riskiä vastasyntyneen vieroitusoireisiin ja hengityslamaan. Hoitaja tarkistaa kirjauksen äitiysneuvolan ensikäynniltä, jolloin pariskunta on täyttänyt päihdekyselykaavakkeet. Kirjauksista käy ilmi, ettei pariskunta ole tuolloin kertonut käyttävänsä mitään opiaatteja. Kaisa myöntää, että on ollut tietoinen kodeiinin sopimattomuudesta raskausaikana, mutta on silti ottanut lääkettä oireeseensa. Terveydenhoitajalla herää huoli tilanteesta.

Case 4: Terveysaseman akuuttivastaanotto

58-vuotias Aino tulee terveysaseman akuuttivastaanotolle kuumeilun ja flunssaoireiden vuoksi. Perussairauksina naisella on nivelreuma ja epilepsia. Vastaanotolla sairaanhoitaja ei tekemiensä tutkimusten jälkeen tee naisen kertomiin oireisiin sopivia suurempia löydöksiä: Ruumiinlämpö on normaali, korvat ja nielu vaikuttavat terveiltä. Poskionteloissa ei vaikuttaisi olevan turvotusta ja tulehdusarvo on normaali. Ainoat flunssaan viittaavat oireet ovat vuotava nenä ja vetistävät silmät. Verenpainetta mitattaessa hoitaja huomaa Ainon lihasten olevan jännittyneet. Verenpaine on hyvä, mutta pulssi hitaanpuoleinen. Hoitaja ihmettelee ääneen pulssia, johon Aino naurahtaen kertoo omaavansa ”urheilijan sykkeen”. Tutkimusten aikana hoitajan huomio kiinnittyy Ainon suttuiseen olemukseen: hiukset ovat takussa, silmänaluset tummat ja kynsien aluset likaiset. Nainen haisee tupakalle ja hänen ihonsa on likainen ja hikinen.

Hoitaja pohtii ääneen tutkimustulosten vaikuttavan normaaleilta. Aino vaihtaa pian puheenaihetta, ja alkaakin kertoa nyt lisääntyneistä reumasäryistä ja epilepsiakohtauksista. Uutena oireena nainen kertoo migreenioireista. Epilepsiaan Ainolla on lääkityksenä pregabaliini (Lyrica®), jonka reseptistä hän pyytää nyt uusintaa. Naisella on mukanaan myös vanha resepti, jolla hän on aikoinaan noutanut apteekista tramadolia (Tramadol Hexal®) hermoperäiseen särkyyn. Aino pyytää reseptin uusintaa migreenioireisiin, jotka naisen kertoman mukaan helpottavat kyseisen lääkkeen avulla. Hoitaja alkaa kartoittaa Ainon erinäisiä oireita. Nainen vaikuttaa olevan keskustelun aikana ajoittain omissa maailmoissaan. Hoitaja ei saa selkeää kuvaa oireiden kestosta, voimakkuudesta tai tiheydestä. Hoitaja pohtii pregabaliinin ja tramadolin aiheuttamaa kohonnutta riippuvuusriskiä. Lääkelistalta käy ilmi, että epilepsian hoitoon määrättyä pregabaliinia pitäisi vielä olla reseptillä. Kirjauksista ilmenee lisäksi, että nainen asioi paljon eri terveysasemilla ja on usein sairauslomilla erinäisistä syistä. Huoli tilanteesta herää.

Case 5: Leikkausosasto

36-vuotias Ilmari on SM-tason kilpapyöräilijä. Miehellä on aikaisempaa päihdetaustaa alkoholin ja lääkkeiden väärinkäytöstä. Päihteetön Ilmari on ollut jo vuosia. Raittiuden myötä mies aloitti pyöräilyharrastuksen, jossa kehittyikin kilpailutasolle. Ilmarista tuli nopeasti koko kansan suosikki kilpapyöräilyn saralla. Viimeisimmässä kilpailussaan mies kaatui pahasti pyörällään. Kaatumisen seurauksena oikean jalan sääriluu katkesi ja jalka jouduttiin leikkaamaan. Leikkaushoito oli väistämätöntä, sillä sääriluu oli niin pahasti pirstaloitunut, ettei jalkaa olisi voitu hoitaa pelkällä kipsauksella. Leikkauksen jälkeen Ilmari siirtyi osastohoitoon.

Leikkauksesta on nyt kaksi päivää. Ilmarin mieliala on hyvin alakuloinen, eikä mies halua vastaanottaa vieraita. Ilmari on huolissaan ja pohtii, pystyykö enää jatkamaan kilpapyöräilijän uraansa. Kipulääkkeenä miehelle menee säännöllisenä oksikodoni (Targiniq®), joka auttaa pitämään leikkauksen jälkeisen kivun poissa. Lääkityksen aloituksen myötä mies kuvailee oloaan pökkyräiseksi ja sekavaksi. Ilmari kuvailee, että olo on kuin pilvien päällä leijailisi. Vatsa on kipeä ja olo etova. Ilmari nukkuu koko ajan, sillä hän ei jaksa olla hereillä. Mies heräilee välillä painajaisiin huutaen ääneen apua. Unissaan mies raapii ihonsa vereslihalle. Hoitaja huomaa, että Ilmarin hengitys on hyvin rauhallista. Tarkistettuaan hengitystaajuuden hoitaja huomaa sen olevan alle viitealueen. Hoitaja kiinnittää huomionsa Ilmarin pöydällä olevaan avattuun lääkepurkkiin. Purkissa ei ole etikettejä, joten lääkkeen nimi ei selviä. Hoitaja tarkistaa Ilmarin anamneesin, josta käy ilmi miehen aiempi päihdetausta. Hoitajalla herää huoli tilanteesta.

Case 6: Terveysaseman akuuttivastaanotto

Sairaanhoitajan vastaanotolle saapuu 43-vuotias Paula. Paula kertoo masennustaustastaan, joka on saanut alkunsa pitkään jatkuneesta selän kipuilusta. Naisella on todettu selässä skolioosi, lievä välilevyn pullistuma sekä rappeumaa ja nivelrikkoa. Lääkehoitona käytössä on tramadol (Tradolan Retard®) ja pregabaliini (Lyrica®). Paula on lukenut lääkkeiden aiheuttamasta kohonneesta riippuvuusriskistä, ja onkin nyt huolissaan omasta tilanteestaan. Nainen on aiemmin ollut hyvin lääkevastainen, mutta huomattuaan lääkkeiden auttavan koviin kipuihin, on ajatus niiden suhteen aikojen saatossa muuttunut. Hän on huomannut, että arki tuntuu pyörivän lääkkeenoton ympärillä. Ensimmäinen ajatus aamulla herätessä viimeinen nukkumaan mennessä on, että koska seuraavan lääkeannoksen voi ottaa. Nainen kertoo laskevansa tunteja seuraavaan lääkeenottoon. Näin hän on huomannut tekevänsä, vaikka kipuja ei olisikaan. Paula on huomannut rytmittävänsä arkensa lääkkeenoton mukaan.

Nainen on huomannut olevansa jatkuvasti pahantuulinen ja hermostuvansa helposti pienistäkin asioista, mikä on vaikuttanut myös parisuhteeseen. Aiemmin aina niin hyväntuulinen ja rento Paula ei ole enää sama ihminen. Nainen kertoo, ettei meinaa saada iltaisin unta ja kun lopulta aamuyöstä nukahtaa, herää hän kesken unien eikä saa enää unta. Painajaiset piinaavat muutenkin lyhyitä unia. Lisäksi Paula kertoo, että pää tuntuu olevan koko ajan ”sumussa”. Hänestä tuntuu, ettei ole enää oma itsensä. Nainen tuntee lääkkeiden aiheuttavan hänelle jonkinlaista hyvän olon tunnetta, jota ei osaa sanoin kuvailla. Nainen kertoo, että joutuu ottamaan lääkettä nykyään enemmän kuin aiemmin saadakseen samanlaisen vaikutuksen. Paulan mies on huolissaan vaimostaan. Paula yritti lopettaa lääkkeiden käytön, minkä seurauksena ilmeni käsien tärinää ja kuumeilua. Vatsaa kouristeli ja olo oli etova. Masennusoireet pahenivat, eikä Paulan mielestä mikään tuntunut enää miltään. Masennusoireiden lisäksi alkoi sietämätön ahdistuksen tunne. Oudot oireet johtivat siihen, että Paula jatkoi lääkkeiden käyttöä, jolloin oireetkin helpottivat. Paula pelkää, että hän on tullut riippuvaiseksi lääkkeistä ja pyytäkin nyt hoitajan apua.

Lähteet

    Kuvalähteet

      Kommentit

      blog comments powered by Disqus