Kysy ja kuuntele – simulaatio Oulun ammattikorkeakoulun mielenterveyshoitotyön opetuksessa

Simulaatio-opetus mielenterveystyössä antaa opiskelijoille välineitä kohdata, arvioida ja luoda luottamuksellinen hoitosuhde asiakkaisiin, joilla on vakavia mielenterveydenhäiriöitä. 

Oulun ammattikorkeakoulun simulaatio-oppimisympäristö tarjoaa hyvät puitteet hoitotyön kliinisten taitojen potilasturvalliseen oppimiseen. Kolme vuotta sitten simulaatio-opetus otettiin käyttöön myös mielenterveys- ja päihdetyön opetuksessa vuorovaikutus- ja asiakkaan arviointitaitojen oppimiseen. Puhuminen ja kuunteleminen ovat keskeisiä mielenterveystyön taitoja. Simulaatioissa luodaan mahdollisimman aito todellisuutta kuvaava tilanne, jossa opiskelijat harjoittelevat potilaan haastattelua, psyykkisen tilan arviointia ja keskustelutaitoa. Osaaminen kohdistuu psykoottisen, masentuneen ja päihdeasiakkaan kohtaamiseen tai haastatteluun. 

Simulaatioharjoitusten tarkoitus on oppia kohtaamaan, kommunikoimaan ja arvioimaan mielenterveyden ongelmista kärsivää asiakasta. Mielenterveystyön harjoittelua aloittavat opiskelijat kokevat, ettei heillä ole tarpeeksi valmiuksia kohdata hoitotyön todellisuutta Charleston, R. & Happel, l. B. 2005. Coping with Uncertainty within the Preceptorship Experience: The Perceptions of Nursing Students. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 12, 303–309.. 

Kuva: LightField Studios / Shutterstock.com

Haastatteluissa on merkityksellistä, kuinka ihminen tulee kohdatuksi. Opetuksen perusperiaatteina on dialoginen kohtaamismalli Arnkil, T. & Seikkula, J. 2014. Nehän kuunteli meitä. Dialogeja monissa suhteissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Juvenes Print - Suomen yliopistopaino Oy., jota voidaan samalla soveltaa suoraan myös opetustyöhön. Alusta asti hoitosuhteen luomisessa on keskeistä turvallisuuden luominen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kaikki osallistujat kokevat olevansa keskustelussa tärkeitä ja voivansa uskaltaa ilmaista käsityksiään. Tätä edesauttaa aito kiinnostus kaikkien kokemuksiin ja sanomisiin. Olennainen osa ensihaastattelussa on hoitosuhteen luomisen lisäksi tiedon kerääminen: mielenterveystyössä ei ole ihmisen fysiologiaan perustuvia mittareita ja siksi asiakkaaseen luottamuksen saaminen nousee ensiarvoisen tärkeäksi. Vain asiakas osaa kertoa oman tarinansa Barker, P. 1999. The Philosophy and Practice of Psychiatric Nursing. London: Churchill Livingstone.. Samalla ratkeaa opiskelijoiden usein esittämä kysymys, miten menetellä ihmisen kanssa, jolla on vakava mielenterveysongelma ja joka saattaa esittää hyvinkin erikoisia tulkintoja todellisuudesta. Opiskelijat ihmettelevät säännöllisesti sitä, mikä on niin kutsutun asiakkaan erikoisiin käsityksiin todellisuudesta mukaan menemistä ja mikä ei. Nyt kuitenkin lähtökohtana on se, että kukin puhuu omasta todellisuudesta ja niistä tietysti voi keskustella oman käsityksen kautta kiistämättä samalla toisen ihmisen tulkintaa asiasta. Arnkil, T. & Seikkula, J. 2009. Dialoginen verkostotyö. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Esa Print Oy. Hakupäivä 21.9.2017. https://www.julkari.fi/handle/10024/79883 Arnkil, T. & Seikkula, J. 2014. Nehän kuunteli meitä. Dialogeja monissa suhteissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Juvenes Print - Suomen yliopistopaino Oy.

Opetuksessa toimitaan samalla periaatteella. Simulaation jälkipuinti on oivallinen paikka keskustella opiskelijoiden käsityksistä rakentavaan sävyyn. Opettajan rooli saattaa olla joskus vaikea, jos opiskelija ottaa esimerkiksi asiantuntijamaisen, vääristyneesti ymmärretyn ammatillisen asenteen, jossa pyrkii kertomaan tietäväisesti asiakkaalle, mitä tämän tulisi tehdä ja mitä ei. Silloin voi esimerkiksi keskustella kyseessä olevan opiskelijan kanssa siitä, miksi hän valitsi juuri tämänkaltaisen tavan suhtautua asiaan. Usein taustalla on kykenemättömyys sietää epävarmoja tilanteita, jolloin pyrkii oman ahdistuksensa vuoksi keksimään nopeasti tavan ratkaista asiakkaan ongelman. Tai ajatus siitä, että asiantuntijan on löydettävä oman arvonsa säilyttääkseen mahdollisimman nopeasti vastaus asiakkaan ongelmaan. Epävarmuuden sietäminen onkin yksi keskeinen asia mielenterveystyössä Seikkula, J. 2000. Åpne samtaler. Tano: Aschenhoug.. Tämän jälkeen on mahdollista keskustella muista tavoista suhtautua asiaan. Tässä opettajalle on ongelmallista usein se, että tietää sen oikean, tai ainakin usein käytetyn tavan. Mutta tässäkin on muistettava se, että periaatteessa ei ole oikeita eikä vääriä tapoja. Mutta on mahdollista keskustella erilaisista tavoista ja niihin liittyvistä eduista ja haitoista. Nämä keskustelut opiskelijoiden kanssa ovat usein oivallisia. On vain näkökulmia. Ja ne on hyvä tuoda esiin.

Mielenterveyssimulaatioiden taustaa Oulun ammattikorkeakoulussa

Alkusysäys simulaatioihin syntyi kahden ensihoitajaopiskelijan opinnäytetyöprojektina. He suunnittelivat ensimmäiset asiakastapaukset mielenterveyspotilaan kohtaamiseen ja psyykkisen terveydentilan arviointiin kotiympäristössä. Nykyisin mielenterveystyön simulaatioita pidetään ensihoitaja-, kätilö-, sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajaopiskelijoille ja tapahtumat sijoittuvat koti-, koulu-, avohoito- ja sairaalaympäristöihin. Simulaatioissa käytämme niin sanottuja standardoituja potilaita, joissa potilaan roolia esittää opiskelija. Kyseinen tapa on käytössä erityisesti vuorovaikutustilanteiden simulaatioharjoittelussa Guise, V., Chambers, M. & Välimäki, M. 2012. What can Virtual Patient Simulation offer Mental Health Nursing Education? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 19, 410–18.. Opiskelija esittää potilaan roolia, jossa potilaalle on annettu oma löysä puitetarina. Opettajat ohjeistavat huolellisesti sekä potilasta esittävän, että hoitajan roolissa olevat opiskelijat. Pääsääntöisesti asiakastapaukset ovat alkuhaastatteluja eli asiakas tavataan ensimmäisen kerran.

Simulaatioharjoituksissa tavoitteena on oppia kysymään, kuuntelemaan ja arvioimaan asiakasta. Samalla mahdollistuu luottamussuhteen vahvistuminen asiakassuhteessa. Opiskelijat oppivat myös arvioimaan asiakkaan psyykkistä tilaa vuorovaikutussuhteen pohjalta.

Simulaatio-opetustapahtuman kulku

Ennakkotehtävä

Ennakkotehtävänä on tutustuminen kysymysluetteloon. Siihen tutustuessaan opiskelija hahmottaa, minkälaisia kysymisen tapoja ja kysymyksiä voi käyttää sekä mistä aiheista voi kysyä. Myös videointitehtävää on käytetty. Siinä pienryhmä eli 4–6 opiskelijaa miettii ääneen keskenään 15 minuutin ajan, mikä asiakkaan haastattelussa on tärkeää ja miten häntä tulisi haastatella.

Simulaatioharjoituksen johdanto

Hoitoalan opiskelijoilla on mielenterveyshoitotyön opintojaksolla, toisen opiskeluvuoden aikana kahdeksan tuntia simulaatioharjoituksia pienryhmissä (10–15 opiskelijaa). Käytännössä se tarkoittaa, että kukin opiskelija käy läpi neljä simulaatiotapausta.

Suurimmalla osalla opiskelijoista on kokemusta simulaatio-opetuksesta muiden hoitotyön osa-alueiden osalta. Mielenterveystyön simulaatiot eroavat muista simulaatioharjoituksista kuitenkin siinä suhteessa, että opiskelijat itse osallistuvat tapausten esittämiseen eikä nukkeja käytetä. Siksi opetustilanne aloitetaan tunnelman keventämiseksi lyhyellä esittelykierroksella, jossa opiskelijat tutustuvat toisiinsa ja turha jännitys karisee pois. Johdannossa korostetaan sitä, että kysymys on harjoittelusta, josta kaikki oppivat ja jota ei arvioida. Opiskelijoita kehotetaan muistamaan myönteinen suhtautuminen harjoituksiin, sillä keskustelutilanteet menevät aina omalla tavallaan ja mitään selkeästi väärää tai oikeaa tapaa ei ole periaatteessa olemassa. Opiskelijoita muistutetaan siitä, että harjoitustunneilla keskustelluista asioista ei puhuta muualla. Tapausten esittämisestä muistutetaan, että omasta elämästä ei tarvitse ottaa aineksia esitykseen, vaan tilannetta voi improvisoida annettujen ohjeiden puitteissa. Muistutetaan myös, että esimerkkitapaukset saattavat saada aikaan ikäviä tunteita, jos itsellä tai lähipiirissä on samantyyppisiä tapahtumia. Tämä on harvinaista, mutta mahdollista. Silloin asia kannattaa purkaa keskustellen kaverin tai opettajan kanssa.

Asiakas ja omaiset

Asiakasta ja omaisia esittäville opiskelijoille annetaan väljä tapauskertomus, jota he voivat improvisoida. Tapauskertomus on pääsääntöisesti oikea asiakastapaus, mutta niin hämärretty, ettei siitä pysty tunnistamaan ketään. Esittäjille korostetaan sitä, että ei tarvitse eikä kannata heittäytyä liian vaikeaksi. Kannattaa myös seurata haastattelijoiden tapaa kysyä ja suhtautumista asiakkaisiin. Oikeissakin haastattelutilanteissa haastattelijoiden suhtautumisella on haastateltaviin iso merkitys asiakkaan haluun kertoa asioistaan. Harva meistä lähtee kertomaan asioistaan, jos kohtaamme vähättelevää suhtautumista. Asiakasta esittävät opiskelijat saavat myös kokemusta asiakkuudesta.

Haastattelijat

Ennakkotehtävänä opiskelijat ovat tutustuneet alkuhaastattelun kulkuun ja asioihin, joista voi kysyä. Opiskelijoilla on siis jo alustava kuva alkuhaastattelun kulusta.

Haastattelijat saavat todellisuutta mukaillen hyvin niukan kuvauksen tapauksesta, sillä heidän pitää kysymyksillään selvittää minkälainen tilanne on. Haastattelijoiden ohjeistamisessa keskitytäänkin siihen, miten tilanne aloitetaan ja minkälaisilla kysymyksillä jatketaan. Tärkeätä on suhtautuminen asiakkaaseen ja omaisiin. Haastattelijoille korostetaan sitä, että kaikki vastaukset otetaan vakavasti. Jos asiakkaan tai omaisten vastaus ihmetyttää, korostetaan sitä, että silloin kysytään sitä mikä itseä ihmetyttää. Näin pyritän oikeasi vuorovaikutteiseen kommunikointiin, jossa ollaan läsnä tilanteessa ja reagoidaan tilanteen mukaisella tavalla, mutta asiakasta kunnioittaen Arnkil, T. & Seikkula, J. 2009. Dialoginen verkostotyö. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Esa Print Oy. Hakupäivä 21.9.2017. https://www.julkari.fi/handle/10024/79883.

Tämä ei aina ole helppoa, jos kyseessä on ihminen, jolla on erikoinen käsitys vallitsevasta todellisuudesta. Haastattelijoiden ei ole tarkoitus kysyä valmiita kysymyspatteristoja, vaan kuunnella vastauksia ja kysyä niistä edelleen, niin kunnioitetaan asiakasta olemalla kiinnostuneita hänen käsityksistään Buber, M. 1999. Minä ja Sinä. 3. p. Pietilä, J. (suom.) Juva: WSOY. Arnkil, T. & Seikkula, J. 2014. Nehän kuunteli meitä. Dialogeja monissa suhteissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Juvenes Print - Suomen yliopistopaino Oy.. Haastattelijoilla on vaikein rooli ja joskus tilanne alkaa jännittää tai muuten keskustelu taukoaa luonnottoman pitkäksi aikaa. Silloin haastatteluhuoneen vieressä olevassa kontrollihuoneessa tilannetta seuraava opettaja auttaa haastattelijoita, joko esittämällä suoran kysymyksen tai esittämällä aiheen, josta voi kysyä.

Joskus haastattelutilanne jää hitusen vaatimattomaksi. Kokemukseni mukaan se ei kuitenkaan haittaa jälkipuintitilannetta, sillä silloin voidaan puhua siitä, miksi se oli vaikeata ja mitä olisi voitu tehdä.

Haastattelutilannetta seuraavat opiskelijat

Haastattelua eri tilassa seuraavilla opiskelijoilla on havainnointilomakkeet, joiden pohjalta opiskelijat pienryhmissä seuraavat haastattelua. Seurattavia teemoja ovat muun muassa haastattelun aloitus ja eteenpäinvieminen, elämäntilanteen kartoitus, tavat kysyä ja reagoida vastauksiin. Haastattelua seuraavat opiskelijat tietävät ennakkoon tilanteesta saman verran kuin haastattelijat. Haastattelijoiden ja asiakkaiden valmistelun aikana seuraajat voivat pienryhmässä miettiä, miten itse aloittaisivat tilanteen ja miten jatkaisivat kysymistä. Haastattelutilanne kestää noin 20 minuuttia. 

Jälkipuinti

Simulaatio-opetuksen opettavaisin osa on jälkipuinti, jolle on varattu aikaa noin tunti. Tilanne aloitetaan sillä, että asiakkaita ja haastattelijoita esittänyt ryhmä siirtyy studiosta suoraan videokankaalta tilannetta seuranneiden opiskelijoiden eteen. Ryhmä aloittaa tilanteen purkamisen vasta yleisön edessä. Ensin kysytään pääasiakkaalta tunnelmia: miten hän koki haastattelun, kokiko hän tulleensa kuulluksi ja mistä sen tietää, että tulee kuulluksi. Tämä on hyvää tietoa haastattelijoille ja seuraajille.

Sitten haastattelijoilta kysytään, minkälaiset tunnelmat heillä on ja miten he arvelivat tilanteen menneen. Yleisö voi kysyä ja kommentoida alkupuheenvuorojen jälkeen tilannetta. Opettajilla on tässä vaiheessa tärkeä rooli, sillä he avaavat ja osoittavat tapoja kysyä ja reagoida asiakkaiden kertomisiin. Usein tässä vaiheessa on helppo antaa yksittäisiä neuvoja siitä, miten kysyä vaikeista aiheista. Usein opiskelijat kokevat vaikeaksi kysyä esimerkiksi asiakkaan itsemurha-ajatuksista. Tätä kysymystähän voi lieventää esimerkiksi sanomalla, että tämä kysymys saattaa kuulostaa kummalliselta, mutta on todettu, että usein sinun tilanteessasi olevalla ihmisellä on ollut itsemurha-ajatuksia ja nyt haluaisinkin kysyä, miten sinun laitasi on? Keskustelu pyritään pitämään avoimena ja sallivana, jotta mahdollisimman moni opiskelija rohkenisi sanoa käsityksiään asioista. Usein opiskelijat alkavat keskustella keskenään erilaisista suhtautumistavoista.

Jälkipuinnissa on korostettava myös sitä, että asiakkaan haastattelu ei saa olla kuulustelu, jossa esitetään irrallisia kysymyksiä toisensa perään. Kysymysten on aina liityttävä tilanteeseen tai jos haluaa kysyä jotain, joka on haastattelijalle itselle tullut mieleen, pitää kertoa sen syy asiakkaalle, kuten äskeisessä itsemurhaa koskevassa kysymyksessä tehtiin. Kysymysten ymmärrettävä tarkoitus helpottaa asiakkaan asemaa ja tekee avoimemmaksi asiakkaalle haastattelijoiden tausta-ajatuksia. Niitä asiakas joka tapauksessa miettii. 

Palaute

Simulaatioista on kerätty alusta lähtien palautetta opiskelijoilta (210 palautelomaketta). Opiskelijoiden mielestä simulaatiot ovat erittäin kiinnostavia ja motivoivia, todentuntuisia, antavat valmiuksia potilaan kanssa keskusteluun ja lisäävät tietoa mielenterveys- ja päihdeongelmista enemmän kuin parhaatkaan luennot. Tutkimusten mukaan opiskelijat jännittävät mielenterveystyön harjoittelua, sillä opiskelija voi ennen harjoittelua kokea pelkoa ja epävarmuutta kyvyistään kohdata ihmisiä, joilla on mielenterveyden ongelmia.

Simulaatiopalautteiden perusteella opiskelijan ennakkokäsitys muuttuu realistisemmaksi ja simulaatio toimii hyvänä valmennuksena harjoitteluun. Mielenterveyssimulaatioissa korostamme opiskelijoille luottamuksellisuuden, hyvän ja turvallisen ilmapiirin sekä positiivisen merkityksenannon tärkeyttä. Palautteiden perusteella tämä toteutuu hyvin. Opiskelijat kokevat ilmapiirin ja opettajilta sekä opiskelijakavereilta saamansa palautteen rohkaisevaksi. Kehittämiskohteena on uusien simulaatioiden suunnitteleminen. Keväällä 2016 valmistuikin opinnäytetyö kätilö- ja terveydenhoitajaopiskelijoille simulaatio äidin mielialaan liittyen.

Lähteet

Uusimmat artikkelit