Oulun ammattikorkeakoulu
ePooki 57/2018

Kohti perhekeskeisyyttä – missä ollaan nyt?

Metatiedot

Nimeke: Kohti perhekeskeisyyttä – missä ollaan nyt? Teoksessa K. Koivisto, L. Paaso, J. Alakulppi & K. Serlo (toim.) Tasa-arvoa, itsemääräämisoikeutta ja mielenterveyttä edistämässä

Tekijä: Alakulppi Juha; Honkanen Hilkka

Aihe, asiasanat: hyvinvointiala, neuvolat, mielenterveystyö, muutos, perhekeskeisyys

Tiivistelmä: Perhekeskeisyys on mielenterveystyössä ja neuvolatyössä keskeinen työtä ohjaava periaate. Molemmilla aloilla ymmärretään perheen merkitys yksilön tärkeimpänä kehitysympäristönä ja erilaisiin perheen osallistumista tukeviin työtapoihin ja menetelmiin on panostettu viime vuosina. Maassamme on toteutettu viimeisen parinkymmenen vuoden aikana lukuisia laajoja kehittämishankkeita perhekeskeisyyden edistämiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa.

Artikkelin kirjoittajat ovat olleet mukana useassa kehittämishankkeessa ja nähneet kehittämistyön tuloksia. He pohtivat artikkelissa sitä, millaista kehitystä perhekeskeisyydessä on tapahtunut heidän työuransa aikana ja missä ollaan tällä hetkellä.

Julkaisija: Oulun ammattikorkeakoulu, Oamk

Aikamääre: Julkaistu 2018-11-19

Pysyvä osoite: http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2018082834206

Kieli: suomi

Suhde: http://urn.fi/URN:ISSN:1798-2022, ePooki - Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut

Oikeudet: CC BY-NC-ND 4.0

Näin viittaat tähän julkaisuun

Alakulppi, J. & Honkanen, H. 2018. Kohti perhekeskeisyyttä – missä ollaan nyt? Teoksessa K. Koivisto, L. Paaso, J. Alakulppi & K. Serlo (toim.) Tasa-arvoa, itsemääräämisoikeutta ja mielenterveyttä edistämässä. ePooki. Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut 57. Hakupäivä 24.8.2019. http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2018082834206.

Perhekeskeisyydestä on sosiaali- ja terveysalalla käyty kiivasta keskustelua jo noin parinkymmenen vuoden ajan. Erityisesti aihe puhuttaa mielenterveystyössä ja neuvolatyössä, joissa molemmissa ollaan tekemisissä suoraan tai välillisesti koko perheen kanssa. Neuvolatyössä lapsen hyvinvointi on yhteydessä koko perheen hyvinvointiin ja mielenterveystyössä yhden perheenjäsenen sairaus koskettaa koko perhettä. Artikkelissa tarkastellaan perhekeskeisyyden ilmenemistä ja siinä tapahtuneita muutoksia kirjoittajien omiin kokemuksiin sekä tutkimuksiin pohjautuen. 

Kuva: Shutterstock

KUVA: nullplus / Shutterstock.com

Perhekeskeisyys-käsitettä on määritelty useiden tutkijoiden toimesta. Kirjallisuudessa on eniten käytetty Dunstin, Johansonin, Trivetten ja Hambyn  Dunst, CJ., Johanson, C., Trivette, C. & Hamby, D. 1991. Family-oriented early intervention policies and practices: Family-centered or not? Exceptional children 58 (2), 115–126. perhetyön mallien jakoa neljään erilaiseen lähestymistapaan. Heidän kuvaamissa perhetyön lähestymistavoissa ammattihenkilöiden työskentely perheiden kanssa voi ilmetä perheen monitasoisena osallistumisena, jossa vanhempien vaikuttamismahdollisuudet vaihtelevat paljon.

Lähestymistavat ovat: 

  1. perhekeskeinen (family-centered), 
  2. perheeseen kohdistunut (family-focused), 
  3. perheen kanssa liittoutunut (family-allied) ja 
  4. asiantuntijakeskeinen (professional-centered). 

Taulukossa 1 on kuvattu kunkin lähestymistavan keskeiset piirteet. 

TAULUKKO 1. Perhetyön lähestymistavat Dunst, CJ., Johanson, C., Trivette, C. & Hamby, D. 1991. Family-oriented early intervention policies and practices: Family-centered or not? Exceptional children 58 (2), 115–126.

Perhetyön malli Ilmeneminen käytännössä
Perhekeskeinen (family-centered)
  • Perheen tarpeet ja elämäntapa määräävät ammattihenkilöiden roolit.
  • Perheen jokapäiväiseen elämään vaikuttavat asiat ja tarpeet ohjaavat yhteistyöprosessia.
  • Hoito/kuntoutussuunnitelman tavoitteiden kirjaamisesta päättää perhe.
Perheeseen kohdistunut (family-focused)
  • Perhettä tuetaan ja rohkaistaan käyttämään ensisijaisesti ammatillisia palveluja.
  • Arviointi rajoittuu lapsen kehitykseen ja terveyteen liittyviin tarpeisiin.
  • Hoito-/kuntoutussuunnitelman tavoitteet ovat perheen ja ammattihenkilöiden yhdessä asettamat.
Perheen kanssa liittoutunut (family-allied) 
  • Perheen odotetaan toteuttavan ammatillisesti määrättyä roolia.
  • Yksilöllinen hoito/kuntoutussuunnitelma keskittyy palveluihin, joilla vaikutetaan lapsen kehitykseen.
  • Perheet pestataan toteuttamaan ammattihenkilöiden määräämää hoitoa ja kuntoutusta.
Asiantuntijakeskeinen (professional-centered) 
  • Eri alojen ammattihenkilöt arvioivat perheen tarpeet ja laativat hoito/kuntoutussuunnitelman. Hoito/kuntoutussuunnitelman toteuttavat pääasiassa ammattihenkilöt.

Vielä nykyäänkin sosiaali- ja terveysalalla esiintyy kaikkia taulukossa kuvattuja lähestymistapoja, vaikka yleisessä keskustelussa tavoitellaan taulukon ensimmäistä lähestymistapaa. Tämä näkyy myös sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmissa Palvelut asiakaslähtöisiksi. Hallituksen kärkihanke. Sosiaali- ja terveysministeriö. Hakupäivä 11.9.2018. https://stm.fi/hankkeet/asiakaslahtoisyys ja keskeisessä lainsäädännössä Terveydenhuoltolaki 1326/2010. Hakupäivä 10.10.2018. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 Lastensuojelulaki 417/2007. Hakupäivä 10.10.2018. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417 Sosiaalihuoltolaki 1301/2014. Hakupäivä 10.10.2018. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301, joissa korostetaan yhteistoimintaa asiakkaan kanssa ja tämän osallisuutta omia asioita koskevaan päätöksentekoon. Lisäksi lainsäädännössä korostetaan yhteistyötä asiakkaan läheisten kanssa ja myös heidän hyvinvointinsa huomioimista.  Taulukon ensimmäisen lähestymistavan mukaan perhekeskeisyys on parhaimmillaan perheen osallisuuden tukemista ja valtaistamista aktiiviseksi toimijaksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöprosesseissa.

Mielenterveystyössä perhekeskeisyys toteutuu monella tasolla – informantista dialogiin perheen ja verkostojen kanssa

Perhekeskeisyys on ollut esillä mielenterveystyössä jo parinkymmenen vuoden ajan.  Siellä se on ymmärretty hyvin monella eri tavalla.  Aluksi perhe oli informantti, joka antoi tietoa potilaan voinnista ja taustoista.  Toisaalta parhaimmillaan perhe on ollut aktiivisesti mukana asiakkaan hoidossa ja jopa päättämässä yhdessä lääkärin kanssa lääkkeiden käytöstä ja muista hoitotoimenpiteistä. Tällaisen hyvin tehokkaan ja intensiivisen perhe- ja verkostokeskeisen hoidon myönteisistä tuloksista on saatu selkeää tieteellistä näyttöä Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J. J., Tolvanen, T. & Aaltonen, J. 2018. The family-oriented Open Dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen-year outcomes. Psychiatry Research 270, 168–175. Hakupäivä 11.10.2018. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.09.039

Perhekeskeisyys perustuu teoreettisesti systeemiseen näkökulmaan. Siinähän ajatellaan, että perhe on järjestelmä (systeemi), jossa perheenjäsenet vaikuttavat toisiinsa. Ja jos järjestelmässä tapahtuu muutoksia, esimerkiksi jonkin perheenjäsenen asema muuttuu sairastumisen tai muun syyn vuoksi, myös perhejärjestys muuttuu. Ja jos perhesysteemiin tulee uusi jäsen, esimerkiksi vauva, silloin järjestelmän on selkeästi järjestäydyttävä uudelleen. Ja nimenomaan suhteessa toisiinsa.

Tässä on se paikka, jossa ulkopuolinen apu on usein paikallaan. Ja voisi ajatella, että tämä ulkopuolinen apu olisi tukemassa perhettä selviytymisessä uudessa tilanteessa. Siinä tuettaisiin jokaista järjestelmän jäsentä löytämään uusi, toimiva paikka tai rooli uudessa tilanteessa.

Aikaisemmin tässä tilanteessa auttoivat vanhat käytännöt eli muun muassa roolit: äidin tehtävät ja isän tehtävät. Kirjo roolikäytännöistä on nykyään moninainen ja ne ovat myös epäselvät. Siksi auttavilla tahoilla olisikin selkeä tilaisuus auttaa perhejärjestelmää sopeutumaan uuteen tilanteeseen. Tämä konkretisoisi hoitavan järjestelmä toimintaa suhteessa perheeseen.

Perhekeskeisyyden rooli mielenterveystyössä on viimeisten vuosikymmenten aikana ollut merkittävä. 80-luvulla tuskin huomattiin omaisia ja heidän hätäänsä. Ajateltiin vain, että mielenterveysongelmat helpottuvat osastolla olemisella ja lääkityksellä. Nyt omaiset pyritään saamaan heti mukaan hoitoon. Mielenterveystyössä perhe on myös laajentunut verkostoihin. Tosin tässä on muistettava, että mielenterveystyön kuva ja ideologia vaihtelee alueittain. Useaan kuntaan on perustettu verkostokoordinaattori koordinoimaan verkostotyötä, muun muassa Ouluun Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2018. Verkostokoordinaattorit. Hakupäivä 14.8.2018. https://thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-perheet/tyon_tueksi.

Erityisesti mielenterveystyössä on ymmärretty läheisten merkitys itse potilaalle ja tietysti omaisten mukaan ottaminen vähentää heidänkin huoltansa. Vakavien mielenterveydenhäiriöiden hoitamisessa erikoissairaanhoidossa sitten onkin enemmän vaihtelevuutta. Aivan joka paikassa pitkälle perhe- ja verkostokeskeisyyttä ei ole viety näin pitkälle. Yhä edelleen psykiatrian erikoissairaanhoidossa saattaa toimia lääkärijohtoinen hoitotiimi, joka antaa potilaalle hoitoesityksen, joka potilas sitten hyväksyy tai hylkää. Ilmeisesti tässäkin otetaan huomioon asiakkaan ja omaisten mielipide, mutta päätös hoidosta tehdään hoitotiimissä itsenäisesti. Tällainen hoitamisen ymmärtäminen on mielenkiintoinen, sillä potilaan ja omaisten osallisuudella hoidossa katsotaan olevan olennainen merkitys Simmons, M., Hetrick, S. & Jorm, A. 2010. Shared decision-making: benefits, barriers and current opportunities for application. Australian Psychiatry 18 (5), 394 –397.

Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella tehdyn 19 vuotta kestäneen pitkäaikaistutkimuksen mukaan seurantahetkellä potilaista oli työkyvyttömyyseläkkeellä tai kuntoutustuella 33 %. Vertailuryhmällä luku oli 66 %. Lisäksi sairauskuolleisuus Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella oli vertailuryhmää pienempää. Itsemurhissa ei ollut eroja vertailuryhmän suhteen Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J. J., Tolvanen, T. & Aaltonen, J. 2018. The family-oriented Open Dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen-year outcomes. Psychiatry Research 270, 168–175. Hakupäivä 11.10.2018. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.09.039. Mielenterveyspuolella on siis hyvin monen asteista perhekeskeisyyttä. Aina pelkästä tiedon antajasta aktiiviseen osallistujaan, jonka kanssa hoitoa suunnitellaan – luonnollisesti yhdessä potilaan kanssa. 

Perheen arjesta vieraantuminen uhkaa neuvolatyön perhekeskeisyyttä 

Neuvolatyössä perhekeskeisyys on koko toiminnan historian ajan ollut vahvaa johtuen siitä, että keskiössä on pieni lapsi. Lasta ei ole ilman perhettä, eikä lapsen hyvinvointia voi tarkastella ilman perheen hyvinvoinnin tarkastelua. Toki myös neuvolan perhekeskeisyys on ollut kritiikin kohteena pitkään. Huolestunut kehitys alkoi 1990-luvun yhteiskunnallisen laman seurauksena. Monet hyväksi havaitut toimintakäytännöt joko täysin lakkautettiin tai niitä heikennettiin. 

Esimerkkinä näistä toimintakäytännöistä ovat kotikäynnit vastasyntyneen perheeseen, joka säilyi keskeisenä työmuotona 40-luvulta aina 90-luvulle saakka. Tämän lisäksi perheeseen tehtiin kotikäynti aina huolen herätessä. Nykyisin kotikäynnit ovat käyneet neuvolatyössä entistä vähäisemmiksi ja jopa jääneet kaupunkialueella kokonaan pois. On paljon perheitä, joita terveydenhoitaja ei ole tavannut kertaakaan näiden omassa arkiympäristössä. Kotikäyntien vähentämistä on perusteltu usein sillä, että perheiden olosuhteet ovat nykyisin aivan toiset kuin neuvolatoiminnan alettua, eikä kotikännillä ole enää samanlaista merkitystä perheen hyvinvoinnin arvioimisessa. Useiden tutkimusten mukaan näin ei ole, vaan esimerkiksi perheiden köyhyys on 2010-luvulla jatkuvasti kasvanut, ja toimeentulo-ongelmat heijastuvat lapsiperheiden hyvinvointiin monin tavoin Karvonen, S. & Salmi, M 2016. (toim.) Lapsiköyhyys Suomessa 2010-luvulla. Työpaperi 30/2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hakupäivä 13.10.2018. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131589/URN_ISBN_978-952-302-742-8.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Tämä näkyy ja tulee ilmi usein vasta perheen omassa arkiympäristössä. 

Tästä kehityksestä on syytä olla huolissaan, sillä kotikäyntien vaikuttavuudesta on olemassa vahvaa kansainvälistä tutkimusnäyttöä. Niillä on todettu olevan vaikutusta vanhemmuuden taitoihin, vanhempien ja lasten väliseen vuorovaikutukseen, imetyksen kestoon, synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamiseen sekä tapaturmien ja kaltoinkohtelun ehkäisemiseen. Niiden on todettu myös vähentävän lasten myöhempää psyykkistä oireilua. Hakulinen-Viitanen, T. & Pelkonen, M. 2015. Terveydenhoitajatyön vaikuttavuuden lisääminen neuvolatyössä. Teoksessa P. Haarala, H. Honkanen, O-K. Mellin & T. Tervaskato-Mäentausta (toim.) Terveydenhoitaja osaaminen.  Porvoo: Edita Publishing Oy, 248–279. Erityisesti odotusaikana ja synnytyksen jälkeen tehdyillä kotikäynneillä on todettu olevan vaikutuksia toimeentulo-ongelmaisten äitien elämänhallintaan, päihteiden käytön vähenemiseen ja parisuhteen jatkuvuuteen vielä 12 vuotta lapsen syntymän jälkeen Olds, D.L., Kitzman, H.J., Cle, R.E., Hanks, C.A., Arcoleo, K.J. & Anson, E.A. 2010. Enduring effects of prenatal and infancy home visiting by nurses on maternal life course and government spending: Follow-up of randomized trial among children at age 12 years. Archives of Pediatrics & Adolescet Medecine 164(5), 419–424.

Vaikka perhekeskeisyys on neuvolatyössä kautta aikojen ollut vahvaa ei sielläkään perhekeskeisyys välttämättä toteudu sen parhaimmassa muodossa. Perheeseen kohdistunut lähestymistapa Dunst, CJ., Johanson, C., Trivette, C. & Hamby, D. 1991. Family-oriented early intervention policies and practices: Family-centered or not? Exceptional children 58 (2), 115–126. on yleisin tapa kohdata ja tukea perhettä silloin, kun palvelun tarve lähtee lapsesta. Perhettä tuetaan ja rohkaistaan käyttämään ensisijaisesti ammatillisia palveluja. Arviointi rajoittuu lapsen kehitykseen ja terveyteen liittyviin tarpeisiin. Tässä lähestymistavassa on hyvää kuitenkin se, että lapsen ja perheen hyvinvoinnin edistämisen tavoitteet ovat perheen ja ammattihenkilöiden yhdessä asettamat.  Mutta valitettavasti myös perheen kanssa liittoutunut ja asiantuntijakeskeinenkin lähestymistapa ovat yleisiä vielä tänä päivänä. Niissä molemmissa toimitaan palvelujärjestelmän ehdoilla.

Neuvolassa on pyritty kehittämään työtapoja, joissa koko perhe huomioitaisiin entistä paremmin. Vuonna 2010 annettiin asetus neuvolatoiminnasta Hakulinen-Viitanen, T., Hietanen-Peltola, M., Hastrup, A., Wallin, M. & Pelkonen, M. 2012. Laaja terveystarkastus - ohjeistus äitiys- ja lastenneuvolatoimintaan sekä kouluterveydenhuoltoon. Opas 22, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hakupäivä 30.5.2018. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-708-0, jossa äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon käyntiohjelmaan lisättiin laajat terveystarkastukset tietyin väliajoin. Laajojen terveystarkastusten ydintavoite on edistää perhekeskeistä neuvolatyötä. Tarkastukseen sisältyy lapsen tai nuoren kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin tutkimisen ja arvioinnin lisäksi perheen ja vanhempien hyvinvoinnin selvittely. 

Neuvolatoimintaan on 2000-luvulla kehitetty useita työmenetelmiä tukemaan perhekeskeistä työskentelyä. Näitä ovat muun muassa erilaiset perheen voimavaroja ja tuen tarpeita arvioivat seulat ja mittarit Mäki, P., Wikström, K., Hakulinen-Viitanen, T. & Laatikainen, T. (toim.) Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Menetelmäkäsikirja. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.. Näiden lisäksi mielenterveystyöstä neuvolatyöhön jalkautuneet Toimiva lapsi ja perhe -työmenetelmät (TLP) Toimiva lapsi & perhe -työ. www-sivut. Suomen mielenterveysseura. Hakupäivä 9.6.2018. https://www.mielenterveysseura.fi/fi/kehitt%C3%A4mistoiminta/lapset-ja-nuoret/toimiva-lapsi-perhe-ty%C3%B6 ovat yksi keino perhekeskeisyyden lisäämiseksi molemmilla aloilla. Menetelmien kehittäminen nähtiin tarpeelliseksi, koska tutkimuksissa huomattiin vanhempien psyykkisen sairauden heijastuvan lasten hyvinvointiin monella tavalla. TLP-menetelmistä Lapset puheeksi -keskustelusta on tehty universaali työtapa. Sitä toteutetaan neuvolan lisäksi myös päivähoidossa ja peruskoulussa. Keskustelun ytimessä ovat lapsen erilaiset kehitysympäristöt, joista perhe on tärkein. 

Lopuksi

Perhekeskeisyydessä on pääasiassa tapahtunut kehitystä hyvään suuntaan. Se on aikaisempaa paremmin esillä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmissa ja lainsäädännössä. Myös perheet ovat paremmin tietoisia omista oikeuksistaan vaikuttaa ja osallistua heitä koskevaan päätöksentekoon. 

Mielenterveyspuolella on menty kokonaisuutena hyvään suuntaan, mutta neuvolapuolella on tuotu huoltakin esille. Toki lähtökohdatkin ovat erilaiset. Neuvolatyössä on kautta historian ollut vahva perhekeskeisyys ja aikaisemmin työ perustui pitkälti kotikäynteihin. Nykyisin työntekijöillä on vaarana vieraantua perheiden arjesta, koska kotikäynnit ovat jatkuvasti vähentyneet ja työ tapahtuu pääosin hyvinvointikeskuksissa. Toisaalta parempaan suuntaan on menty siinä, että laajoilla terveystarkastuksilla pyritään koko perheen terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, ja isien osallisuus on jatkuvasti parantunut. Molemmilla aloilla on kehitetty työmenetelmiä, joilla perhekeskeisyyttä edistetään. 

Tällä hetkellä maassamme meneillään oleva lapsiperhepalvelujen kehitystyö tähtää monialaisten perhekeskusten kehittämiseen. Lapsiperheiden hyvinvoinnin edistäminen on monen tahon toimintaa, vain hyvällä yhteistyöllä taataan perheiden tarpeisiin vastaavia ja perheitä omassa arjessa tukevia perhekeskeisiä palveluita. 

Lähteet

    Kommentit

    blog comments powered by Disqus