Oulun ammattikorkeakoulu
ePooki 24/2015

Miten turvata tiedonkulku? Raskaudenajan seulontaultraäänitutkimusten rakenteinen kirjaaminen

Metatiedot

Nimeke: Miten turvata tiedonkulku? Raskaudenajan seulontaultraäänitutkimusten rakenteinen kirjaaminen

Tekijä: Kostamo Taina; Ruhanen Päivi; Tervonen Anne; Koski Tuula; Perälä Minna

Aihe, asiasanat: kirjaaminen, raskaus, sähköinen kirjaaminen, ultraäänitutkimus, tiedonkulku, Oulun kaupunki, Oulun ammattikorkeakoulu

Tiivistelmä: Miten ultraäänihoitajat voivat varmistaa, että tieto asiakkaan raskaudenajan seulontatutkimuksista siirtyy neuvolaan reaaliajassa hoidon jatkuvuuden turvaten? Vastauksena tähän on yhtenäisten käytäntöjen luominen asiakastietojen kirjaamiseen. Rakenteinen kirjaaminen on yksi käytössä oleva kirjaamista yhtenäistävä käytäntö, jossa kootaan potilaan tiedot yhteen tietojärjestelmään yhdenmukaisella mallilla. Rakenteisessa kirjaamisessa käytetään kansallisesti yhtenäisiä otsikoita ja nimikkeitä kuvaamaan asiakkaan hoitotapahtumaa, esimerkiksi tulosyy, esitiedot, tutkimus ja jatkosuunnitelma. Rakenteisen tiedon lisäksi kirjataan vapaamuotoista tekstiä tai sovitun käytännön mukaisia valmiita fraaseja.

Suomessa ultraäänihoitajien kouluttaminen raskaudenajan seulontaultraäänitutkimusten tekemiseen on aloitettu vuonna 2003 Helsingin ja Oulun ammattikorkeakouluissa. Hoitajat tulevat tekemään tulevaisuudessa raskaudenajan ultraäänitutkimuksia yhä enenevässä määrin. Rakenteinen kirjaaminen valmiine fraaseineen helpottaisi ultraäänitutkimuksen tekoa. Rakenteinen kirjaaminen toimii muistisääntönä ultraääniseulonnassa tutkittavista asioista ja auttaa tutkimustulosten kirjaamisessa potilasasiakirjoihin. Yhdenmukainen jäsennelty kirjaaminen helpottaa luettavuutta ja tieto on helpompi löytää. Kun rakenteinen kirjaaminen saataisiin käytännöksi raskaudenajan seulontaultraäänitutkimustuloksiin, niin se lisäisi tietojen ja tilastointien vertailukelpoisuutta organisaatioiden välillä.

Julkaisija: Oulun ammattikorkeakoulu, Oamk

Aikamääre: Julkaistu 2015-11-20

Pysyvä osoite: http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2015112017950

Kieli: suomi

Suhde: http://urn.fi/URN:ISSN:1798-2022, ePooki - Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut

Oikeudet: Julkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.

Näin viittaat tähän julkaisuun

Kostamo, T., Ruhanen, P., Tervonen, A., Koski, T. & Perälä, M. 2015. Miten turvata tiedonkulku? Raskaudenajan seulontaultraäänitutkimusten rakenteinen kirjaaminen. ePooki. Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehitystyön julkaisut 24. Hakupäivä 25.5.2019. http://urn.fi/urn:nbn:fi-fe2015112017950.

Työpuhelimen tekstiviestiääni ilmoittaa asiakkaalta saapuneesta viestistä: ”Soitatko heti kun ehdit, rakenneultraäänitutkimuksesta on löytynyt järkyttäviä asioita.” Soitan asiakkaalle ja selviää, että hän on käynyt ultraäänitutkimuksessa. Käynnin tietoja ei kuitenkaan vielä ole saatavilla, koska sanelu on purkamatta. Nopeampaan tiedon siirtymiseen löytyisi kyllä ratkaisu esimerkiksi potilastietojärjestelmään rakenteiseen kirjaamiseen kehitettyjen sikiön ultraäänitutkimuksen fraasien käytön avulla. Kirjaamiskäytännöt vaativat kehittämistä. 

Edellä mainitun kaltaisia tilanteita tulee neuvolassa vastaan ajoittain. Miten ultraäänihoitajat voivat varmistaa, että tieto asiakkaan raskaudenajan seulontatutkimuksista siirtyy myös neuvolaan reaaliajassa hoidon jatkuvuuden turvaten? Vastauksena tähän on yhtenäisten käytäntöjen luominen asiakastietojen kirjaamiseen. Rakenteinen kirjaaminen on yksi käytössä oleva kirjaamista yhtenäistävä käytäntö, jossa kootaan potilaan tiedot yhteen tietojärjestelmään yhdenmukaisella mallilla.

On tärkeää herättää ajatuksia ultraäänitutkimusten kirjaamiskäytänteistä sekä niiden kehittämisestä ja mahdollisuudesta yhdenmukaistaa käytänteitä valmiiden mallilauseiden eli fraasien avulla, jotka ovat käytössä Oulun kaupungin sikiöseulontayksikössä. Ne helpottavat raskaudenajan seulontaultraäänitutkimusten kirjaamista asiakastietoihin Effica-potilastietojärjestelmään. Oulun kaupungin sikiöseulontayksikköön tuotettujen fraasien tavoitteena on helpottaa ja nopeuttaa kirjaamista ja varmistaa tietojen ajantasainen ja yhteneväinen siirtyminen.

Miten laki määrittää kirjaamista?

Vuonna 2009 tuli voimaan sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista. Tässä sosiaali- ja terveydenhuollon lakiin asiakastietojen sähköiseen käsittelyyn perustuvassa asetuksessa edellytetään, että potilasasiakirjat on laadittu yhtenäisten periaatteiden mukaisesti. Asetus turvaa muun muassa, että potilasasiakirjoihin sisällytetään tarpeelliset, riittävät ja virheettömät tiedot ja että tietoja käsitellään tietoturvallisesti. Asetuksella säädetään määräaika, jonka kuluessa asiakirjat on laadittava ja toimitettava edelleen. Tämä turvaa nopean tiedonsiirron ja potilaan jatkohoidon. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009. Finlex. Hakupäivä 3.9.2015. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2009/2009298

Tällä hetkellä käytössä on enimmäkseen sähköinen potilaskertomus, joka pohjautuu paperiseen versioon. Tästä huolimatta sähköistä potilaskertomusta ei pystytä tehokkaasti hyödyntämään. Se edellyttäisi kirjauksessa käytettävien otsikoiden ja nimikkeistön yhtenäisyyttä. Tällaista kirjaamista kutsutaan rakenteiseksi kirjaamiseksi. Häyrinen, K. 2011. Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäisten tietorakenteiden ja ydintietojen käyttöönotto – hyödyt terveydenhuollon ammattihenkilöille. Pro Terveys 1, 7–8. Rakenteisessa kirjaamisessa käytetään kansallisesti yhtenäisiä otsikoita ja nimikkeitä kuvaamaan asiakkaan hoitotapahtumaa, esimerkiksi tulosyy, esitiedot, tutkimus ja jatkosuunnitelma. Rakenteisen tiedon lisäksi kirjataan vapaamuotoista tekstiä tai sovitun käytännön mukaisia valmiita fraaseja. Holma, T., Tuurihalme, S-L., Arkela-Kautiainen, M., Asikainen, P., Hernesniemi, T., Mäkelä, L., Partia, R., Noronen, L. & Savolainen, T. 2012. Fysioterapiapalvelujen sähköinen dokumentointi – ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä. Hakupäivä 3.9.2015. http://www.suomenfysioterapeutit.fi/index.php/materiaalisalkku/hyvae-fysioterapiakaeytaentoe/dokumentointi/226-fysioterapiapalvelujen-saehkoeinen-dokumentointi-effica/file Valtakunnallinen rakenteisen kirjaamisen toimintamalli on suunnitteluvaiheessa. Julkista terveydenhuoltoa koskee velvoite liittyä sähköiseen asiointi- ja arkistointijärjestelmään, joka on pitänyt ottaa käyttöön 1.9.2014 mennessä. Harno, K. & Alkula, R. 2008. Terveydenhuollon kansallinen arkistopalvelu. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 124 (7), 742–50.

Miksi tieto ei siirry?

Käytännössä on havaittu, että ultraäänitutkimustulosten kirjaamisen käytännöt vaihtelevat Suomessa paikkakunnittain. Tällä hetkellä alkuraskauden seulontoja sekä rakenneultraääniseulontoja tekevät joko ultraäänihoitajat tai lääkärit. Tutkimuksissa saadut tiedot kirjataan joko sähköisiin tai paperisiin potilasasiakirjoihin. Osa hoitajista ja lääkäreistä kirjaa tiedot ja tutkimustulokset fraasein, kun taas osa käyttää sanelua. Sanelun haasteena on neuvolatyössä huomattu tiedon hidas siirtyminen. Asiakkaan tullessa neuvolaan ultraääniseulontatulokset eivät aina ole käytettävissä ja jatkohoidon suunnittelu sekä toteutus vaikeutuu. Kirjaamisen eri käytännöt vaikeuttavat myös tiedon löytymistä ja luettavuutta potilasasiakirjoista. Ilman rakenteista kirjaamista oleelliset tiedot voivat hukkua jäsentelemättömään tietomäärään. Häyrinen, K. 2011. Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäisten tietorakenteiden ja ydintietojen käyttöönotto – hyödyt terveydenhuollon ammattihenkilöille. Pro Terveys 1, 7–8.    

Tällä hetkellä potilastietojärjestelmät eivät ole riittävän yhdenmukaisia sisällöltään, rakenteeltaan ja tekniseltä toteutustavaltaan, jotta tietojen kerääminen, hyödyntäminen ja vertailu kansallisesti onnistuisi. Kerättyjä tietoja ei voida myöskään hyödyntää organisaatioiden välisen tuloksellisuuden ja hoidon saatavuuden arvioinnissa. Häyrinen, K. 2011. Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäisten tietorakenteiden ja ydintietojen käyttöönotto – hyödyt terveydenhuollon ammattihenkilöille. Pro Terveys 1, 7–8. Tanttu, K. 2011. Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen – Kansallisen tietotuotannon edellytys. Pro Terveys 1, 10–12. Saranto, K., Ensio, A., Tanttu, K. & Sonninen, A-L. 2007. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. SanomaPro Oy. 

Miten kirjataan tulevaisuudessa?

Suomessa ultraäänihoitajien kouluttaminen raskaudenajan seulontaultraäänitutkimusten tekemiseen on aloitettu vuonna 2003 Helsingin ja Oulun ammattikorkeakouluissa Sosiaali- ja terveysministeriö. 2009. Sikiön poikkeavuuksien seulonta. Seulonta-asetuksen täytäntöönpanoa tukevan asiantuntijaryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 1. Hakupäivä 3.9.2015. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-2755-1. Hoitajat tulevat tekemään tulevaisuudessa raskaudenajan ultraäänitutkimuksia yhä enenevässä määrin. Rakenteinen kirjaaminen valmiine fraaseineen helpottaisi ultraäänitutkimuksen tekoa. Rakenteinen kirjaaminen toimii muistisääntönä ultraääniseulonnassa tutkittavista asioista ja auttaa tutkimustulosten kirjaamisessa potilasasiakirjoihin. Yhdenmukainen jäsennelty kirjaaminen helpottaa luettavuutta ja tieto on helpompi löytää Harno, K. & Alkula, R. 2008. Terveydenhuollon kansallinen arkistopalvelu. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 124 (7), 742–50. Saranto, K., Ensio, A., Tanttu, K. & Sonninen, A-L. 2007. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. SanomaPro Oy.. Kun rakenteinen kirjaaminen saataisiin käytännöksi raskaudenajan seulontaultraäänitutkimustuloksiin, niin se lisäisi tietojen ja tilastointien vertailukelpoisuutta organisaatioiden välillä Tanttu, K. 2011. Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen – Kansallisen tietotuotannon edellytys. Pro Terveys 1, 10–12.

Työyhteisön kirjaamiskäytäntöjä tulisi arvioida säännöllisesti ja kirjaamista helpottavia fraaseja tulisi päivittää tarvittaessa. Työyhteisöstä olisi hyvä valita vastuuhenkilö, joka huolehtii päivityksistä ja arvioinnista kirjaamisen laadun säilyttämiseksi.


Sonografian erikoistumisopinnot, 30 op

Sonografian erikoistumisopintoja on toteutettu Oulun ammattikorkeakoulussa vuosina 2003-2004, 2009 ja 2013.

Opintojen kuvaus

Sonografian erikoistumisopinnot suoritettuasi osaat tehdä vatsan ja verisuoniston ultraäänitutkimuksia siten, että hallitset ultraäänilaitteen turvallisen käytön ja laadunvarmistuksen, ultraäänitekniikan sekä yleisimmät ultraääniprotokollat. Osaat työskennellä perhehoitotyön periaatteiden mukaisesti ammatillisissa vuorovaikutustilanteissa ja moniammatillisissa työyhteisöissä.

Opetusjärjestelyt

Koulutus toteutetaan monimuoto-opiskeluna. Koulutuksen kesto on 9 kuukautta ja sen laajuus on 30 opintopistettä.

Vaadittava pohjakoulutus

Sairaanhoitaja (AMK), kätilö (AMK), terveydenhoitaja (AMK) tai röntgenhoitaja (AMK) tai vastaava opistoasteen tutkinto. Koulutukseen hakeutumisen edellytyksenä on työsuhde terveydenhuollossa sekä sopimus mahdollisuudesta harjoitella ultraäänitutkimuksia lääkärin tai ultraäänihoitajan ohjauksessa.

Lisätietoja koulutuksesta:

Aino-Liisa Jussila, 040 141 5678 

Minna Perälä, 040 141 5700 

Lähteet

    Kommentit

    blog comments powered by Disqus